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1、患者林某，男，62 岁，2012 年 3 月 23 日初诊，主诉“昏迷伴左侧肢体瘫痪 7 天” 。患者于 1 周前无明显诱因出现突然昏仆，不省人事，急送至我院急诊，诊断为急性脑梗塞，经抢救治疗后症状好转，转入我科。查：嗜睡，左侧肢体活动不遂，言语含糊，喉中痰鸣，不能进食，小便失禁，大便 2 日未排。左侧肢体肌力 1 级，肌张力低，腱反射存在，左侧巴氏征（+） 。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 诊断：缺血性中风（风痰阻络，血行瘀滞） 。 治法：熄风化痰、活血通络。 方药：化痰通络汤加减。药用半夏 15g，白术 10g，天麻 12g，丹参 30g，香附12g，胆南星 9g，酒大黄 6g，全瓜蒌 15g。水煎服，日 1 剂。3 月 26 日，患者嗜睡，呼吸气粗，痰鸣漉漉，4 日未排大便。舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。辨证 为痰热腑实证，上方调全瓜蒌 30g，加玄参、芦根各 30g。3 月 28 日患者仍嗜睡，大便不通，左下腹可触及肠中粪块，呼吸音粗，舌质暗红，舌苔黄干，脉弦细滑。此为痰热腑实、气阴两伤，应攻补兼施，标本同治，不可单用攻下之剂，其痰堵气阻亦由腑气不通、肺宣降不利所致，故投以新加黄龙汤合上宣白承气汤。药用：大黄12g，全瓜蒌 30g，胆南星 9g，天麻12g，石菖蒲 9g，紫菀 15g，杏仁 12g，桑白皮 10g，党参15g，当归 12g，羚羊粉 2g（分冲） 。当夜患者即大便 1 次。3 月 29 日患者轻呼可醒，睁眼次数较前明显增多，时间变长。 3 月 30 日神志明显好转，后继服中药调理月余，出院生活能基本自理。 按）：新加黄龙汤出自吴鞠通·《温病条辨》 ，功用泄热通便、滋阴益气，主治热结里实、气阴两虚证。宣白承气汤亦为《温病条辨》之代表方，可清肺定喘、泻热通便，用于肺失宣肃、大便秘结，证属肺气不降者。本例患者证属痰热腑实、气阴两伤，而痰堵气阻症状亦由腑气不通、肺气不宣所致，故取新加黄龙汤合宣白承气汤以益气养血，宣通肺气，缓下热结。方中党参益气补正，当归和血活血，大黄急下存阴，杏仁、瓜蒌宣降肺气、化痰定喘。佐用石菖蒲、胆南星以清热化痰，紫菀、桑白皮化痰宣肺，天麻、羚羊粉清热熄风。诸药合用，而成攻下扶正，邪正合治之良方。 2、患者李某，女，76 岁，主因“神志恍惚，左侧肢体活动不遂 6 小时”来诊。患者于 2 天前出现心慌、胸闷，曾呕吐 2 次，呕吐物为胃内容物，呕吐时伴大汗淋漓，四肢僵硬。自服药物（具体名量不详）约 2 小时后症状缓解，但自感全身无力， 尚能活动。 今日晨起后突然出现左侧肢体瘫痪， 急直送我院。查：体温不高，血压 180/120mmHg,神志恍惚，答非所问，口角右歪，牙关紧闭，左侧鼻唇沟变浅，双眼闭不能睁，瞳孔等大等圆，对光反射存在，听诊两肺呼吸音清，心率 78 次/分，肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。左侧肢体呈迟缓性瘫痪，肌张力减低，左侧膝腱反射亢进，浅感觉迟钝。舌质红，苔腻，脉弦滑。 诊断：缺血性中风，中脏腑（肝阳暴亢型） 治法治则：滋阴潜阳，熄风化痰。 方药：镇肝熄风汤加减，药物如下：枸杞子 12g,菊花 10g,天麻 9g,钩藤 9g,白芍 10g,玄参 9g,清半夏 10g,陈皮 12g, 天竺黄 9g,石菖蒲 9g， 郁金 9g， 知母 9g生龙牡各 15g, 龟板 30g，牛膝 8g,炙甘草 6g。同时配合疏血通针、醒脑静针等各日 1 次静脉点滴。 患者于入院当日下午出现尿失禁，并出现嗜睡，查两侧瞳孔变小，对光反射较前差，血压 152/106mmHg，心率 82 次/分，左侧肌张力增高，病情加重。次日（9 月 9 日）患者昏迷，体温 37.4℃，眼合，遗尿，牙关紧闭，左侧瞳孔 大于右侧，对光反射迟钝，左下肢时有不自主抽搐，脉弦滑无力。立即停疏血通针，给予血塞通针，并改醒脑静针日 2 次，同时给予积极脱水降颅压治疗。中药以镇肝熄风、醒脑开窍。处方：石决明 30g，生龙牡各 20g，天竺黄 9g，石菖蒲 9g， 磁石 15g， 全蝎 5g， 钩藤 10g， 牛膝 10g,丹皮 9g,杭菊 12g,生地 20g，加安宫牛黄丸 1 粒(化入)鼻伺。 9 月 10 日，体温 37.5℃，血压110/70mmHg，患者夜间吐咖啡样物 2 次，潜血阳性，眼合，口开，多汗，遗尿，舌质红绛，舌苔黄厚腻，脉转虚大，沉取似无。听诊:双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，腹部隆起，肠鸣音减弱。患者眼合、口开、遗尿，五绝已现其三，汗出颇多，脉虚大无根，是阳气外漏，正气欲脱，急改弦更张，用回阳救阴，益气固脱法。黄芪 30g,党参 20g,麦冬 12g,五味子10g，山茱萸 12g,熟地 20g,生地碳 15g,生龙牡各 20g,枸杞子 15g，菟丝子 15g,石菖蒲 9g,天竺黄 9g,三七粉 3g,白及粉 3g(分 2 次冲服)。 9 月 12 日，患者于凌晨出现抽搐 2 次，潮式呼吸，呼吸表浅，低热不退，血压102/70mmHg，病情继续恶化，呼吸表浅及抽搐此为虚风内动，随时会有厥脱之险。续服原方并加参麦针静点益气固脱。 9 月 13 日，连续进药后脉象转为滑数，口开已合，虚脱之象已得控制，早起又抽 3 次，体温 37.8℃，血压 138/102mmHg，昏迷虽然未减，但脉象转机较大，且血压出现回升，当舍证从脉，改用镇肝熄风，清热祛痰，少加固正之品。生决明 30g,龙胆草 9g,生地 2g,僵蚕 9g,生龙牡 20g,知母 9g,地龙 9g,丹皮 9g,忍冬藤 15g,竹茹 15g,杭芍 15g,桅子 9g,天竺黄 9g,石菖蒲 9g,党参 20g,羚羊粉0.6 克(分冲)，安宫牛黄丸 1 粒。 9 月 13 日，仍昏迷，肌肤灼热，脉疾数，偶有间歇，呼吸已平稳，右肺有少许湿罗音，舌质干，眼睑偶有抽动，血压176/112mmHg。患者血压逐渐回升，脉转疾数，虽昏迷未减，但呼吸已趋平稳，喉间痰鸣，肌肤灼热，舌干乏津，此虽为痰热炽张，正气已有来复之象，再以祛邪扶正，虚实兼顾。石决明 30g,天竺黄 9g,石菖蒲 9g,知母 9g,黄柏 9g,竹茹 12g,党参 20g,黛蛤粉 30g,甘草 3g,安宫牛黄丸 1 粒(化入)。 9 月 16 日，烧退，体温 37.2℃，呼吸平稳，喉间痰鸣，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝，脉象亦较缓和，因多日未排大便，原方加火麻仁、郁李仁各 15g。 9 月 17 日，夜间时有睁眼，右手偶有活动，呼吸平稳，痰减少，呼之有意识反应，脉象弦滑。患者病情有好转之佳兆，继服方上方。 9 月 21 日，神志转清，能叫醒，有时能领会意思，可简单回答问题，言语含糊不清，自言有饥饿感，血压 150/110mmHg，脉缓和，再予育阴熄风，化痰通络。石决明 30g，生龙骨 20g，杭菊 9g, 天竺黄 9g，石菖蒲 9g，郁金 9g, 知 母 9g，黄柏 9g，竹茹 12g，生地 15g, 桑寄生 30g, 威灵仙 9g，清半夏 9g, 瓜篓 30g, 黛蛤粉 30g。9 月 23 日，取出鼻饲管，以后即按此方稍事增减，至 11月 1 日步行出院。 按）：患者入院 1 周内病情急剧变化多次，马师皆抓紧时机，及时调整治疗方案。患者入院时后第 2 天，病情急剧恶化，由神志模糊转为昏迷，并出现眼合，牙关紧闭，遗尿等闭脱兼见证，随改镇肝熄风、醒脑开窍。但因患者病处缺血性中风急性期，且梗死面积大，病情继续恶化，除眼合，遗尿外，又加口开，汗 出亦多，又兼见血压迅速下降，种种现象说明，患者病情危重，已由闭脱兼见证转为完全脱证，又加抽搐，但其抽搐不剧烈，是虚风内动之象，此与四肢强直不同，强直为实证。当此生死存亡之际，如仍按镇肝潜阳，清热熄风法治疗，则阳气立见消亡，故第 2 次调整方案。继服上方后，脉由虚大无根转为数而急 促，口开已合，血压稳步回升，此为原有之阴虚阳亢，又复显现，此时如继续补气强心，气化火，则肝阳得助，将升腾莫制，故又及时改用大剂清热镇肝之品，又兼顾虚象，故少加党参以助正，连服数剂。后患者病情逐渐趋稳。此例闭脱交替出现之证，治疗时必须药随证变，灵活变通，容不下丝毫疏忽。 |
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