手术技巧：髌上入路半伸膝位胫骨髓内钉固定

扩髓交锁髓内钉是胫骨骨折治疗的金标准，通过“内夹板”的作用，患者可以早期负重，有利于骨折愈合。从最早的Kuntscher髓内钉开始，髓内钉的材料和设计等方面出现了巨大的改进，但是手术入路和固定技巧变化不大，通常仍选择切开髌腱或经髌腱旁开路扩髓、屈膝关大于120°置入髓内钉的手术方法。

意大利的Massimo医生介绍了一种髌骨上入路半伸膝位手术置入胫骨髓内钉的方法，发表在2014年7月的Techniques in Orthopaedics杂志上。

手术体位及步骤

图1 A，患者仰卧于可透视手术床上。放置海绵垫于下肢下方，维持膝关节屈曲120°。在臀部垫枕防止下肢旋转。B：海绵垫为楔形抬高维持膝关节屈曲。（特点及优势：楔形海绵垫抬高小腿，维持膝关节屈曲15°至30°，可放松股四头肌防止procurvatum畸形，可利于术中前后位、侧位进行透视，同时也不影响术中使用经皮复位钳复位、置入阻挡螺钉以及进行腓骨和胫骨远端的固定）。

图2 将髌骨向内轻推以确认其运动轨迹（虚线）。在半脱位位置上的髌骨外上方做横行切口。在髌骨内上角上方沿髌骨向上2指处做长约3cm横行切口。横行切口与皮纹平行，可减少疤痕形成。

3.纵行切开皮下筋膜，在股外侧肌与股直肌肌间隙钝性分离，向下切开关节囊，在髌骨下方插入套管进入关节腔。插入套管时将髌骨向内推至半脱位，以利于套管沿股骨滑车沟进入胫骨平台“安全区域”。

4.经套管穿入3.2mm直径的导丝，正侧位透视确认髓内钉入点正确后，将导丝插入胫骨4至6cm（图3）。

5.使用硬铰刀对胫骨近端进行开口扩髓，再次透视确认进钉入点及位置后，去除导丝及硬铰刀。

6.向髓腔内插入前端为球形结构的导丝，让导丝通过骨折端进入胫骨远端软骨下骨部位。经套管插入弹性铰刀进行扩髓。

7.测定评估髓内钉长度，置入髓内钉。通过瞄准器置入近端交锁螺钉，该瞄准器要比传统切开髌腱或髌腱旁入路时用到的瞄准器要长。通过双平面C臂透视徒手置入远端交锁螺钉（图4）。

图3 经皮肤切口插入套管进入膝关节，然后穿入3.2mm直径导丝，C臂透视显示髓内钉入点正确后，使用较短的硬质铰刀扩开皮质及通道。更换导丝及铰刀，插入前端为球形结构的80cm长的导丝，引导弹性铰刀扩髓和插入髓内钉，安装近端锁钉瞄准装置时去除套筒。随访时的皮肤切口情况。

图4 经套管在髌骨下方置入导丝的透视影像。插入球头导丝和髓内钉。该骨折在术前以及通过“纵向牵引”得到稳定，对髓内钉固定没有产生干扰。

作者认为：传统的切开髌腱或髌腱旁入路术中对肌腱进行牵拉或损伤、损伤髌骨下神经，会造成术后膝关节疼痛，影响治疗效果。而该髌骨上入路可以避免损伤髌腱，不需要等待髌腱修复，可以更早的进行功能锻炼。同时，作者认为该入路比较适合那些因工作或宗教传统需要经常跪下来的患者。

既往曾因胫骨畸形愈合行内/外翻截骨的患者、使用髓内钉或Llizarov方法进行骨延长和骨转移的患者同样可以使用该方法进行手术，存在骨质关节炎改变的老年人并不是该手术的禁忌症。

对于胫骨近端斜行骨折，该入路可减少导针和髓内钉向后穿出皮质的风险。通过股骨滑车沟定位入钉点进入胫骨平台安全区域，可减少内外翻畸形，维持下肢机械轴线。

该手术方法的潜在风险是进入关节腔，可能损伤髌骨或股骨滑车的软骨，但作者认为该入路虽然进入髌股关节，但是使用套筒保护软骨表面然后进行扩髓等操作，既往实验研究也表明该入路安全可靠，使用套筒进行手术不会破坏软骨。

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