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今天我们来介绍吞咽困难患者的一些临床表现。本文从口腔准备期及口腔期、咽期、食管期等4个分期分别具体介绍。
一、口腔准备期及口腔期
1.唇功能异常
口唇不能闭合：唇肌力不足，在口腔准备期食物被咀嚼时，不能很好的被控制在口腔中，食物从双唇之间流出，而如果口腔准备期食物形成食团困难，则影响吞咽；同时因为唇无力影响发唇音而导致构音障碍。相反如果口轮匝肌等张力过高也会影响唇闭合。
2.咀嚼肌功能异常
张口及咀嚼困难：咀嚼肌（包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌）主要使下颌上下、前后及侧方运动，如咬合肌肉（咬肌、颞肌、翼内肌）张力过高或张口肌（翼外肌）张力低或挛缩则导致张口困难，难以完成咀嚼动作；如咀嚼肌无力，上下颌不能闭合，造成咀嚼时口腔不能闭合，不能对食物进行切割、碾磨，食物不能形成可吞咽的食团，从而导致口腔期延长，甚至不能启动吞咽或吞咽启动延迟。
3.颊功能异常
颊肌无力：颊肌的作用是将食物向固有口腔内推挤，颊肌功能损伤导致食团形成障碍及食物滞留于牙龈与面颊之间；颊肌功能异常还会影响鼓腮、吸吮动作及患侧口角不能向外上方伸展。
4.舌功能异常
舌体活动幅度减弱：舌萎缩、肌力量减弱或无力状态导致舌体运动幅度小、速度慢。舌肌活动幅度减弱会导致对食物的抬举、塑形受限，以及口腔内不能将食物加工为食团，也无法将食物从口腔前部向口腔后部推进，更无法使食物进入咽部，从而使得口腔期过渡延长，不能及时启动吞咽，却可能造成提前吸入；或者舌肌无力一次向咽部推送一小部分食物，造成口内食物滞留；而舌肌瘫痪明显，则导致食物完全不能后送，无法进行吞咽。
此外，舌后三分之一麻痹或运动受限，致舌后部不能抬高与软腭接触，不能形成舌腭连接而造成舌腭连接功能异常，则可导致食物（尤其是液体）提前掉入咽部，造成吞咽前误吸。
5.软腭功能异常
软腭麻痹或无力时，软腭上抬速度减慢，或上抬幅度减小。吞咽时若软腭不能与咽后壁正常接触而使鼻咽和口咽分开，食物经过软腭和咽后壁之间时，食物易从鼻腔流出。
除此之外，唾液量是否正常也是口腔期重要的吞咽问题。唾液过多容易导致呛咳或流涎；唾液过少则导致食团形成困难。
二、咽期
1.吞咽启动延迟
迷走神经功能失调，吞咽皮质损伤，咽肌无力，咽部感觉减退，舌肌运动问题，以及长期留置鼻饲管等都会导致吞咽启动延迟。
2.咽肌功能异常
1）咽缩肌功能异常：咽缩肌包括咽上、中、下3个部分，上、中、下咽缩肌都有左右两侧组成。如咽上缩肌肌力减弱，则容易在上咽部或会厌谷内滞留食物，当鼻咽部再次开放后可发生经鼻返流；如咽中缩肌或咽下缩肌力弱，则容易在咽中部或梨状窦内滞留食物，如一侧咽壁无力可以造成患侧留有食物，双侧咽壁无力可以造成双侧留有食物。
2）咽提肌功能异常（喉上提异常）：咽提肌主要功能使喉部上提。咽提肌肌力下降会导致喉和咽上提幅度和速度下降，甚至不能。喉上提是喉口封闭及环咽肌打开的动力，当喉上提速度减慢时，造成食物到达咽部的喉口水平时，后者尚未关闭而发生误吸。如喉上提不足，即使喉结构上提至最高点，喉口也可能并未封闭，易造成穿透或误吸，同时造成环咽肌打开幅度不足，引起咽部滞留。
3.喉部功能异常
1）喉部上抬异常，包括喉上抬延迟、喉上抬幅度减小、喉上抬速度减慢。喉部上抬幅度减小使得喉口关闭不全，造成误吸；喉部从开始上抬到完全闭合之间的时间越长，食物进入喉口的机会越大，越容易引起误吸。造成喉部上抬异常的可能原因是气管切开、留置鼻饲管、舌骨上肌群或咽提肌异常。
2）喉部前移不足，舌骨上肌群（包括二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌）综合力矩方向朝向前上方，使舌骨和喉部向前上方运动，如果舌骨上肌群力弱会直接影响喉部的上抬，还会影响喉部前移，喉部前移不足同样会引起吞咽过程的误吸。
3）会厌反转不全: 会厌软骨向后反转是喉口封闭的重要结构之一，会厌尖端向后下弯曲，盖在杓状软骨上方将喉口完全封闭，患者会厌反转幅度不足与杓状软骨间留有缝隙，易造成穿透或误吸，如会厌始终没有反转动作，极容易造成误吸。
4）声带闭合异常: 声带闭合异常会造成发音改变（如音质、音强变化间接提示声带功能异常）。在吞咽过程中喉部上抬同时，真假声带闭合严密，即使发生呛咳现象也不能进入气道。然而如果声带麻痹，除了声强降低，声音嘶哑等音质改变外，还会因声带的屏障功能降低造成吞咽中误吸。由于各种原因在吞咽过程中进入喉前庭的食物可沿着双侧声带之间的缝隙进入气管发生误吸。
三、食管期
1. 食管肌肉功能异常
食管上括约肌UES功能异常，常见环咽肌功能障碍:即环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛，包括顺应性降低或喉上抬无力导致的打不开或打开不全，食物不能进入食管而滞留在下咽部，滞留食物较多时易向前上方进入气道，引起误吸。当喉部上抬幅度较充分，但环咽肌未见打开，可能是环咽肌张力高、顺应性降低导致的。当喉部上抬幅度小甚至上抬不能，易造成环咽肌打开动力不足而不能开放，也可能同时合并环咽肌张力增高。当UES放松和咽推进力不协调时，也会出现咽部食物的滞留。
蠕动不足：食团通过食管肌肉（横纹肌、平滑肌）顺序收缩（又称蠕动）将食团推送前进运送到胃。当食管肌肉收缩异常，食管蠕动微弱，将导致胃食管反流、食物积聚，而后导致误吸。
食管下括约肌LES功能异常：吞咽时LES张力被抑制，括约肌松弛，食团得以进入胃内；正常状态下括约肌保持收缩状态，可阻止胃内容物反流进入食道。当食管下括约肌收缩异常时可导致食团滞留及反流。
2.食管憩室
食物残留在咽与食管的侧囊，易导致食物反流，在吞咽后发生呛咳。
3.食管阻塞、反流
食管的三个狭窄最容易有异物停留，当食管部分或完全阻塞时易造成吞咽后误吸。
在上述过程中，我们反复提到“误吸”和“穿透”，我们再来总结下两个概念。误吸是指食物或唾液侵入气道并进入到真声带以下的气管；穿透是指食物或唾液侵入气道但未进入到真声带以下的气管；二者都是吞咽困难的一个症状。根据发生的时间可以分为吞咽前误吸、吞咽中误吸、吞咽后误吸。吞咽前误吸，由于口腔功能异常，导致控制食团能力差所致；吞咽中误吸，在咽期吞咽过程中发生的误吸，原因可能是喉关闭不全，喉上抬幅度不够，声带麻痹导致；吞咽后误吸，当吞咽完成之后，由于食管期功能异常引起食团返流所致；吞咽后出现咳嗽是提示误吸的临床表现，咳嗽产生的高速气流“冲刷”作用可以清除异物，同时咳嗽也是异物进入气道所诱发的一种保护性反射。
临床中的吞咽障碍表现并不像上述每一种症状独立存在，可能由于某种原因导致不同的表现，又或者不同的原因导致同样一个症状，这些都需要治疗师在评定时找出真正原因所在，方可在治疗中事半功倍。
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