【原】肩关节半脱位

疼痛指南 2022-02-06

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肩关节半脱位

在偏瘫患者中很常见，表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。

肩关节解剖说明

肩关节是复合关节由六个关节组成：

肩肱关节

盂肱关节（属球窝关节）

肩锁关节

胸锁关节

喙锁关节

肩胛胸壁间关节

肩关节骨骼结构

肩关节主要韧带：

肩胛上横韧带

喙肩韧带（喙肩弓）

喙锁韧带

肩锁韧带

肩关节韧带

肩关节肌肉

肩关节神经

肩关节半脱位

肩关节前脱位

肩关节运动

肩关节可以完成七种动作：屈、伸、外展、内收、外旋、内旋、环转。

（一）屈：喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头

（二）伸：背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头

（三）内收：胸大肌、背阔肌和肩胛下肌

（四）外展：外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌，肱二头肌长头

（五）旋内：背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。

（六）旋外：冈下肌小圆肌。

（七）环转：三角肌（三个束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌背阔肌、大圆肌、小圆肌。

肩关节半脱位临床表现

1肩胛下沉伴方肩畸形

2翼状肩胛

3从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收，明显比另一侧低

4冈上肌，冈下肌，三角肌后部明显萎缩。

肩关节半脱位评定

1.在坐位上肩峰下可触及凹陷；

2.在以下条件下投照X光平片，

A 坐位,

B X线球管中心的高度与锁骨外端上缘一致,

C X线球管中心的水平移位与肱骨头中线一致,

D 管球向足侧倾斜15°,

E 距离为1米；

3. 如果有下述发现为阳性,

A病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙＞14mm,

B两侧肩正位片比较病侧上述间隙比健侧＞10mm或以上

肩关节半脱位诱发因素

肩关节半脱位解剖因素（一）
肩关节天生不稳定，关节盂浅，2/3的肱骨头位于关节盂外。

肩关节半脱位解剖因素（二）
肩关节解锁
肩关节的静态锁定机制
1.正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。
2.上臂处于内收位时，可使关节囊上部肌喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头的外侧移动。
3.当上肢负重时，冈上肌增强了关节囊的水平张力。
肩关节解锁
当肱骨外展时，被动锁定脊椎不再起作用。上臂外展或前屈时，关节囊上部松弛，失去了支持作用。肩关节的稳定性必须有肌肉收缩提供（肩袖肌）。
肩关节解锁
防止盂肱关节半脱位最重要的是水平走向的肌肉，特别是冈上肌,三角肌的后部肌纤维和冈下肌。

肩关节半脱位的原因

（一）肩关节丧失锁定机制
偏瘫患者在上肢悬垂于体侧时，不仅丧失了被动肩关节锁定机制，而且从反射或相关肌肉的随意活动中得到的支持也丧失，将不可避免地引起肩关节半脱位。

A.肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失，导致肩胛带下垂，尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩关节向下倾斜。
B.从后面观察，可见肩胛骨比较靠近脊柱，尤其是肩胛下角内收明显，并且比另一侧肩胛下角低。
C.肩胛骨的内侧缘被拉离胸壁，成为“翼状”肩胛骨，被动矫正翼状肩胛骨有明显的阻力。
（二）肩袖肌无力
冈上肌、冈上肌及三角肌的后部明显萎缩，无法激活以取代已经松弛的关节囊的作用。因此，脱位就不可避免。如果患者上肢被动地抬起于外展位，引起关节囊进一步松弛，其影响就更加明显
（三）神经张力异常
A.颈区增高的神经张力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提。
B.关节盂、肩峰和锁骨被动拉向上，离开肱骨头，瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动。
C.增高的神经张力还能抑制软瘫的躯干肌肉恢复张力和活动，这些肌肉能稳定肩关节。

康复内容

治疗目的：
1、通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置，以恢复肩原有的锁定机制。
2、减低神经系统不利的张力，以便使肩关节能复位，恢复肌肉保护性活动。
3、刺激肩关节周围稳定肌的活动及张力。
4、在不损伤肩关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。
5、在日常治疗中保护易受伤的肩关节。
康复治疗：
1.矫正肩胛骨的姿势
①良肢位摆放：
②向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。
③Bobath式握手
④活动肩胛带
2.降低神经系统张力以矫正半脱位并恢复主动的肌肉控制（神经松动）
康复治疗
3.刺激肩周围稳定肌的张力和活动
①牵拉反射
②快速刺激
③患侧负重
④关节挤压
4.保持无痛的全范围被动运动
5.日常生活及康复治疗中保护肩关节

6.不制动支持手臂
总结：只要肩胛骨的活动良好，半脱位的肩并不疼痛。不要让未加保护的或对线不良的肩发展成为被动活动或主动活动受限的疼痛肩，康复的目标是恢复未受损的肩关节的运动控制。研究发现肩痛的程度与半脱位，痉挛，肌力及感觉无关。