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第182条 问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 阳明病，为邪入腑也。邪在表，则身热，汗出而恶寒；邪既入腑，则表证已罢，故不恶寒，但身热，汗出，而恶热也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 阳明病有外证有内证。潮热、自汗、不大便、内证也；身热、汗自出、不恶寒、反恶热，外证也。今汗自出，是从中风传来，故与中风之外证同，而身热、不恶寒反恶热，则知为阳明外证，故不与中风外证同也。然阳明之热，发于肌肉，必蒸蒸而热，又不似太阳之阵阵发热，可知矣。 【集注】 方有执曰：此以太阳中风，传入阳明之外证言。 魏荔彤曰：病有太阳中风不解，传入阳明者，何以辨之？故设问曰：阳明未知其里之何时传来？必先验其外之何所见证？答曰：太阳病，有身热，汗自出而恶风者，此太阳中风之本证也；若身热，汗自出，竟不恶风寒而反恶热，则病已去太阳而入阳明矣。此阳明病，由太阳中风而传入者也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 阳明主里，而亦有外证者，有诸中而形诸外，非另有外证也。胃实之外见者，其身则蒸蒸然，里热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同；其汗则濈濈然，从内溢而无止息，与太阳风邪为汗者不同。表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发现，非即可下之证也，宜轻剂以和之。必谵语、潮热、烦躁、胀满诸证兼见，才为可下。 四证是阳明外证之提纲。故胃中虚冷，亦得称阳明病者，因其外证如此也。 清·黄元御《伤寒悬解》 里热外发，则身热。热气熏蒸，则汗自出。汗出表解，但热无寒，故不恶寒，反恶热。此后全是内热为害，与外寒无关也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 予前既言阳之为热，明之为盛矣。此节仲师答词，固即当解阳明为热盛之确据。身热与太阳之标热同，身热而汗自出，如逢炎暑，如近炽炭，则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热，虽当暑令遇冰及井水，毛发为之凛然，无他，心有所畏忌也。至遇之辄喜，绝然无所违忤，甚至好风雨而畏晴日，饮寒泉而拒沸汤，则身中阳热，无可复加矣。盖必如是，乃谓之阳明矣。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条是讲阳明病的外在表现，以区别于太阳病。 既然形成内实，不更衣、大便难了，它反映于外的那个外证是什么样子？答曰：一个是身热，叫身热而不是发热。里燥热成实，因为阳明气是最旺的，正邪斗争有力，燥热之气由里透外，所以身上才有热。这个热叫蒸蒸而热。蒸就像做饭、做馒头，开了锅了，底下锅里的热气上来以后，热气腾腾的样子。热叫蒸蒸而热，由里向外而有力。 在临床上用手摸一摸，怎么知道叫蒸蒸而热？怎么叫淅淅发热？都是发烧，太阳病的发热是淅淅发热，用手一摸，烫手，刚一用手摸皮肤，他很热，等时间稍微长了，就感觉这个热不足道了。阳明病的蒸蒸而热，用手摸皮肤、摸胸腹，手掌底下怦怦然而热，热劲很大，时间越长，感觉热的程度越严重。这样的一种强烈之热，由里往外来，人身上的体液、阴分就难免随之而出。 这样强大的热气，从里向外，所以人身上的体液就要出来了，就汗自出了，濈濈汗出，汗出也比较多。汗出既是热邪的蒸腾逼迫的，也是一个汗出散热的自卫的生理的本能。这两者兼而有之，热邪那么盛，从里向外逼迫着汗热出，阳明病的规律就是多多地出汗。另外，也要看到人里热这么厉害，大便不通了，再不出点儿汗不就憋死了吗？所以他也出一点儿汗，也多多少少散一散里热。 底下的这两点就是鉴别诊断了，不恶寒，反恶热也。 阳明病的汗出是里热的汗出，和太阳中风营弱卫强的汗出是不一样的，那个汗出出的少，是微微的汗出，皮肤潮润而已，这是汗出濈濈，同时太阳中风要有恶寒恶风啊，而阳明病的蒸蒸而热，濈濈汗出而不恶寒，反恶热。为什么，燥热的实证，越清凉觉得越好。从外证来看，蒸蒸而热，濈濈汗出，汗出就伤津液。这时候里已实了，肠胃已经成燥实了。 这文章写得很好，一环扣一环，这个要记住。有人学阳明病，就记住痞、满、燥、结、实，转矢气，这方面下的工夫挺大，都能背下来。一问阳明病的外证是什么啊？呦，阳明病还有外证，阳明病是里证啊，没有外证，这就不行了，这一条主要的忘了。所以这个一定要记住了。里证反映于外的就叫外证，它不是表证，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 阳明病但热不实也有，如白虎汤，也是热结于里，但不实，刚才说的心下满硬，按之痛，这都是胃家实的主证，要是只热不实就没有这种主证，故又提出一个外证，即里有热也现于外，身热汗自出，阳明病的热，是身热，从里往外热，不象太阳病，太阳病是翕翕发热，热在身上合而不开，就是热在身上笼罩似的，翕翕就是合而不开的意思，合羽之为翕嘛。阳明病外面用手摸滚烫，汗自出，热由里头出来，蒸腾人的组织的水分而出汗，所以蒸蒸发作，形容阳明病发热，就象拿锅蒸东西。外也烫，同时也有蒸热汗出。 “不恶寒，反恶热也”太阳病为发热恶寒，阳明病，不恶寒，反恶热，这与前面讲的温病是一样的，虽没说渴，当然也就渴，热在里，刺激特别凶，比太阳病热的多，这种热的势力比较强烈，恶寒反受到抑制了，可以参考巴浦洛夫学说就知道了，这种人对刺激的反应，对受到过于兴奋的刺激后，就对其他的刺激就受到抑制，巴浦洛夫有很多的试验，阳明病身热也必然会带到外头冷，但由于强烈的热刺激，这个冷感觉受到抑制。这说明，在临床上，遇到胃家实是阳明病，如没有胃家实证的明显证候，而有身热汗自出，不恶寒，反恶热，也为阳明病。这个阳明病共用二个特点。前面太阳病脉浮头项强痛而畏寒，一个特点。它在表，没有其它的东西。阳明病有二种，只热不实，只能就外证看。所以在临床上胃家实当然是阳明病，如果没有胃家实的证候，有外证，也可确认为阳明病。 子恒试注 问：阳明病表现在外面的症状有哪些？回答说：身热，未发汗而自汗出，无恶寒，发而恶热。 阳明病外证就是指阳明病表现在外的症状，可以区别太阳病、少阳病。太阳病是恶寒，发热，有汗或无汗。少阳病是往来寒热，阳明病是身热，身热和发热的区别在于，发热可以是自觉症状而体温不升高，也可以是体温升高，而太阳病发热的特点是虽有发热必然恶寒，身热是客观症状，触诊必然体温升高，触诊时间越长，温度感觉越高，热是由里向外散发，此类热称为蒸蒸发热，津液随热外泄，可见濈然汗出，濈然汗出相比较太阳中风的自汗出要严重，是阳明内热迫津外泄，蒸腾而出。因为没有太阳表证所以不恶寒，但阳明蒸蒸发热，由里及表，所以会恶热而喜清凉。 【注】 濈：<形>水外流；汗出。  继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。  前文提要 第161条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 第162条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 第163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 第164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞。恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 第165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 第166条：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。 第167条：病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。 第168条：伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 第169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 第170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 第171条：太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。 第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 第173条：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。 第175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 第176条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 第177条：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 第178条：脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。 第179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。 第180条：阳明之为病，胃家实是也。 第181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。  自我测验  第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 复制可见  |
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