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案一． 陈某某 ， 女 ， 32 岁 。2003 年 4 月 18日初诊 。诉头痛 2 年余 ， 痛无定处 ， 甚则胀痛难忍 ， 尤以经前发作为多 ， 往往伴有呕吐 ， 大便 j三 五 日一解 ， 舌苔黄腻， 脉濡。 西医诊断为血管性头痛。乃因风 阳上扰， 浊气不降。 治以祛风化痰。以川芎茶调散合温胆汤加减 。处 方 ：川芎 6g ， 羌活 6g， 防风 6g， 桑叶 10g ， 蒺藜 10g，茯苓 12g ， 竹茹 6g， 陈皮 6g ， 姜夏 10g ， 枳壳 6g， 火麻仁 10g， 炒甘菊 6g， 甘草 5g。常法煎服。服上药头痛暂止 ， 大便 已能畅解 ， 仍 以前方加减调治 。原方去火麻仁 ， 加僵蚕 l O g。经治头痛未再大发 ， 续 以上方加减调治 ， 症情稳定 。 （按） ： 祛风化痰法 为治疗头 痛之首选大法 。 适用于风阳上扰 、 痰滞 内困之头痛。这类患者一般为偏头痛 ， 大多属血管性头痛 ， 头痛多有抽动之感。同时伴呕 吐 ， 恶心 ， 便秘 ， 舌 苔多腻 。古 人言 ： “风 性 主动” ， “ 伤于风者 ，上先受之” ， “ 风为 阳邪 ，其性开泄”。均说 明风邪有善动不居、 升发 、 向上 、 向外之特性 ， 故 当责之风 阳为患 。痰滞 内困， 一者随风上行 ，风痰相挟 ， 清空 受扰 ； 再者 胃腑失 清 ， 浊 阴不 降 ， 致恶心 、 呕吐、 便秘 ； 舌苔厚腻 ， 更为痰浊之佐证 。取祛风化痰法 之意 ： 祛风 者 ， 清肝 熄风 。 抑制 升动 之风阳 ； 化痰者 ， 化痰泄浊 ， 引上逆之气下行 。胃腑得清 ，浊阴得降 ， 而头痛之疾可除。故方取川芎茶调散祛风、 温胆汤化痰泄浊之意。茶调散中细辛 、 荆芥偏于辛温 ， 对风 阳上越者不宜 ， 故常舍之不用 ： 温胆汤 中枳实有破气下积 的功用 ， 痰滞 不重 ， 大便 畅解 者多改以枳壳。方 中川 芎统治各经头痛 。 尤以肝胆二经头痛为宜 ， 具有活血通络之功 ， 是为主药。《 医方集解 》 云 ： “ 治头痛必 用风药 ， 以巅 顶之上 ， 唯风药 可到。”故 以羌活 、 防风祛风散郁升清 ， 并载药上行 ； 菊花 、 蒺藜清肝熄风 ； 陈皮 、 半夏 、 茯苓 、 竹茹 、 桑 叶清化痰热 ； 枳壳理气化痰通腑 ： 甘草调和诸药 。 且防止升散太过。药证合拍 ， 故收佳效 。 案二． 王某 ， 男 ， 47 岁 。2003 年 5 月 20日初诊 。患者头痛时发时止 ， 发时胀痛难忍 ， 数年不愈。观其舌苔黄腻满布 ， 口有浊味。询其大便经常秘结 ，每以便秘时极易发作。乃积热夹滞 。 结于肠腑 ， 腑气不清 ， 浊气上扰清空 。 治 以通腑泄热 。 方用桑蒺温胆汤 化裁 。处 方 ：桑叶 lO g ， 白蒺藜 10g， 决明子 12g， 甘菊 10g， 连翘12g， 苦丁茶 10g ， 陈皮 6g， 姜夏 10g， 炒竹茹 6g， 枳实10g， 甘草 4g， 大黄 6g(后下) 。7 剂。常法煎服。服药后大便畅解 3 次 ， 头痛 即平 。嘱患者注意保持大便通畅。此后头痛很少发作 。 （按） ： 《 素问 ·通评 虚实论 》 中有 “头痛耳鸣 ， 九窍不利 ， 肠 胃之所生也 ”之说 。临床所见头痛患者中 ，常有 因腑气不通 ， 浊热上熏所致者 ； 亦有痰浊内扰 ，胃肠积热熏蒸 ， 随风 阳升动上走于首者。若腑热不去 ， 痰浊 内蕴 ， 蒸腾氤氲 ， 则更增风 阳鸱张之势 ； 腑气通 畅， 则痰热得以下泄 ， 浊阴不得上逆 ， 头痛 岂可再作。 前人有 “上病下取”之法 ， 此其寓意也 。 方中桑叶 、 蒺藜 、 决明子 、 甘菊花清肝熄风 ： 加连翘 、 苦丁茶泄热而增 清肝之功 ； 温胆 汤清化痰热 ， 兼 以通腑泄浊 ； 更佐 大黄泄热 通腑 ， 使浊热下行 ， 随大便而 出 ，其效益彰。 案三． 薛某 ， 男 ， 59 岁 。2003 年 7 月 11 日初诊。患者有高血压病史 ， 性情急躁 ， 常易恼怒。近来头晕 目眩 ， 面部 阵阵烘热 ， 少寐多梦 ， 大便不畅 ， 舌苔黄腻 、 质红 ， 脉弦滑 。此系肝阳上扰清空 ， 痰热 中困。 胃腑失清 。治拟平肝化痰 ． 清 胃通腑 。方用桑蒺温胆汤加减。处方 ：桑叶 10g， 白蒺藜 10g， 天麻 10g， 钩藤 12g， 石决明 20g， 炒甘菊 6g ， 黄芩 6g， 橘 皮 6g， 姜夏 10g ， 炒竹茹 6g ， 枳实 10g ， 茯苓 12g ， 全瓜蒌 12g ， 浙贝 10g。7剂。常法煎服。 复诊 ： 服上药后 ， 眩晕大减 ， 面部烘热亦轻 ， 大便通畅 ， 舌苔黄腻稍退 ， 脉仍弦滑 ， 肝风未平 ， 痰热夹滞 尚困， 胃腑不清。再予 ： 石决明 20g 、 甘菊 6g、 天麻 10g、 钩藤 12g、 橘皮 6g、 姜夏 10g、 枳实 10g、 竹茹6g、 甘草 3g、 茯苓 12g、 全瓜蒌 12g、 丹参 12g。三诊 ： 叠进上方， 眩晕已平，大便通畅， 舌苔黄亦退。症情渐入佳境， 血压亦渐平稳。续服原方 7剂而愈。 （按）： 眩晕一病 ， 前人多有论述 。经云： “诸风掉眩，皆属于肝。”丹溪 日： “无痰不作眩。”景岳则谓 ： “无虚不作眩。” 诸说均从某一方面阐述了本病之病因、 病机 。本例患者属于肝阳痰火 ， 因忧思恼怒 ， 郁而化火 ，肝 阳上亢 ， 痰热 内扰 ， 胃腑失清 ， 浊热不得下行 ， 蒸腾于上 ， 袭扰清空。 方中桑叶、 白蒺藜、 天麻、 钩藤 、 甘菊、石决明平肝熄风； 温胆汤化痰泄热 ： 枳实配全瓜蒌通腑 ； 若痰热明显 ， 可加黄芩 ； 腑实较甚 ， 可用大黄。 浊热得 以下泄 ， 则肝 阳痰火随之而平， 清空不受其扰。 案四． 李某 ， 女 ， 41岁 。2004 年 3 月 20 日初 诊 。患者因工作压力过大而致失眠 ， 精神抑郁 ， 时有烦躁 ， 服中西药物治疗年余 ， 疗效欠佳 。 近 1月来 ， 因与家人争执 ， 情绪波动较大 ， 原有症状加重 ． 并见头眩胸 闷， 口苦 恶心 ， 纳差嗳气 ， 舌质偏红 、 苔黄腻 ， 脉弦滑数。 辨证为气郁痰结 ， 痰热内扰 ， 胆 胃不和。 治宜清热化痰 ， 宁心安神。方用温胆汤加味。处方 ：半夏 9g， 陈皮 6g ， 茯苓 15g ， 枳实 10g ， 竹茹 6g，郁 金 12g， 炒 山栀 9g， 炙远 志 12g， 甘 草 6g， 生姜 3片 ， 大枣 5 枚 。常法煎服。服药 5 剂 ， 睡眠好转 ， 诸症减轻 ， 前后随证加减共服 20余剂 ， 多年之苦告愈 ， 后随访未复发 。 （按） ： 患者因工作原因， 压力较大， 以致心情抑郁 ，影响肝之疏泄； 肝失条达 ， 导致肝气郁结 ， 气郁化火 ，痰火交燕 ， 上聚脑窍 ， 扰乱神明， 故见失眠多梦。 治宜疏肝解郁、 清化痰热 ， 兼以益气补血 、 养心安神。 故方 用温胆汤加减。 方中半夏 、 竹茹化痰降逆 ， 清气除烦 ；枳实、 陈皮理气化痰 ， 使气顺痰消； 茯苓健脾利湿 ，湿去则痰不生 ； 甘草益气和 中， 调和诸药 ； 复加 山栀清热除烦 ， 远志 、 郁金清热安神益智。 诸药合用 ， 使肝郁得解 ， 痰热消去， 则心神安宁 ， 失眠 自愈。 |
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