运动再学习训练方法

运动的类型

　　运动一般可以分为反射性运动、随意性运动和节律性三大类。

　　（一）反射性运动

　　反射性运动是最简单和最基本的运动，通常由特异的感觉刺激引起，产生的运动有定型的轨迹。反射运动的最大特点是不受意志的控制，当特异的刺激出现时，反射即“自动地”发生，其强弱因刺激大小而异，不能被随意改变。

　　(二)随意性运动

　　随意性运动通常是为了达到某种目的而指向一定目标的运动，可以是对感觉刺激的反应或因主观意愿而产生。与反射性运动相反，这类运动的方向、轨迹、速度、时程等都可以随意选择，并可在运动执行中随意改变。绝大多数复杂的随意运动都需要反复练习才能完善和熟练掌握。

　　（三）节律性运动

　　节律性运动介于反射性运动和随意性运动之间，例如：呼吸、咀嚼、行走等。这类运动可以随意开始或随意终止，而一旦开始就不再需要意识的参与且能自动重复地进行。绝大多数此类运动在进行过程中都能被感觉信息所调节。

　　基本运动成分

　　运动再学习所指的“成分”原意是指看得见的关节移动，而每项作业所列的“基本成分”实际上就这些移动。因此，这些基本成分构成病人正常表现的基线。“成分”可以为一组肌肉（如股四头肌）或者在一个特定的协同运动中肌肉间的一种空间时间关系

　　运动技能（巧）

　　运动分为低级运动和高级运动

　　低级运动即生来就有的运动，如内脏运动，眼球运动，四肢运动，高级运动是一个复杂的过程，他不是先天就有的，是经过后天学习获得的运动，如穿衣、写字、走路各种体育运动等。

　　我们所讲的运动技能就是高级运动，是后天学习获得的，运动技能是通过练习形成的、控制动作执行的、合乎法则要求的行动方式；应是能令活动变得更有效和组织的更好；运动技能是通过运动的组成部分构成的功能性协同作用而产生的，当这些运动成分在适当的时空顺序中连结起来，就完成了控制下的运动作业（某些组成部分称为生物力学要素）；特点是表现于迅速，精确、流畅和娴熟的运动能力，是经过反复，系统练习而成为自动化的动作，于是变成了熟练。

　　运动技能分类

　　运动技能的分类方法有多种，一种是根据运动的过程将其分为分离运动、系列运动、连续运动3种。

　　另一种分类方法是根据环境的可预见性来描述技能，分为闭合性技巧运动和开放性技巧运动。

　　1、分离运动（discrete movement）

　　有一个明确的开始和结束，运动时可以相对快速，如把手放到嘴边，也可以花较长的时间，如坐在桌子旁边写字。不管上述哪一种，运动的完成都是一定的。分离运动常代表了一个功能运动的成分，因此，可以被看作是一种定向运动（movement-oriented）。

　　2、序列运动（serial task）

　　需要一系列的分离运动来达到一定的结果，因此，其特征是使运动的难度和复杂性增加。如刷牙，这一功能活动要求打开牙膏盖，把牙膏挤到牙刷上，再把牙刷放到嘴里刷牙。这一序列活动的功能结果就是刷牙，因此，可以看作是一种定向活动（action-oriented）。在序列运动中的动作顺序是功能结果成功的关键。

　　3、连续性运动（continuous movement）

　　是指没有明确地开始和结束的运动。运动持续发生直到动作停止，因此，是与分离地运动相反的一种形式。如行走、骑自行车、推轮椅。这些活动需要不同水平的技巧来完成，但不代表一个运动分解成若干个细小的运动成分（如同在分离运动中那样）。连续性运动常常需要与环境相互作用才能达到某些结果，因此，被认为比序列运动更加复杂。

　　闭合性技巧运动（closed skill）

　　是指在一种可以预见的环境中完成的运动。由于环境相对稳定和不变，运动的技巧更加具有习惯性的特征，个体所要形成的技巧就是能重复运动的内容。

　　开放性技巧运动（open skill）

　　与闭合性技巧运动相反，开放性技巧运动中的环境经常发生变化，这就要求个体对不断变化的环境作出反应。个体必须在完成运动的过程中形成技巧，并具有在不同条件下预测或调整运动的能力。能快速适应环境变化的行为是开放性技巧形成的必要条件。

　　开放性和闭合性技巧运动代表了运动的连续统一。由于功能必须适应环境的变化，因此，功能性技巧运动在这种连续统一体中更多地具有开放性技巧运动的性质。

　　运动学习分期

　　较为成熟的学习者获得运动技能的过程可以概括为以下3个阶段。

　　（一）认知阶段

　　（二）联系阶段

　　（三）自主阶段

　　人体生物力学

　　运动学----用来描述运动本身而不考虑力

　　——线性和角性移位

　　——线速度和角速度

　　——线性和角性加速度

　　——身体各部位的路径、轨迹

　　动力学----指内源性和外源性力所引起我们能观察到的活动

　　——地面反应力

　　——关节的力矩

　　——机械力

　　——能量

　　肌电图----对肌肉的机械力学有量化的了解

　　运动再学习方案的四个步骤

　　各部分顺序安排无关紧要，彼此间无连贯意义。治疗师根据患者存在的具体问题选择最适合患者的部分开始训练，每一部分分为四个步骤。

　　1、分析作业

　　以基本成分作为一个分析模式或框架，从运动学、动力学、神经的、肌肉的方面观察、比较、分析，找出缺失的成分及存在的问题。

　　2、练习丧失的成分（分解练习或部分练习）

　　针对患者丧失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复多次的练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，重新恢复已丧失的运动功能。

　　3、练习作业（整体练习或功能性、任务导向性训练）

　　把所掌握的运动成分与正常功能活动结合起来，在不同的环境不断纠正异常，使其逐渐正常化。

　　4、训练的转移

　　在真实的生活环境中练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练。

　　运动再学习训练指导

　　——软组织牵伸

　　——诱发肌肉活动（分解练习丧失的成分）

　　——整体练习（练习作业）

　　——肌力训练（强化训练）

　　——优化技巧（增加技巧、难度、灵活性、复杂性）

　　上肢功能基本上包括两组活动：够物和操作（抓握、松开、操作）

　　——抓住和放开不同物体

　　——手臂在身体不同位置上抓住和放开不同物体

　　——将物体从一处移到他处

　　——在手内转动物体

　　——为特定目的使用各种工具

　　——伸到各个不同方向

　　——双手同时操作

　　上肢和手的基本成分

　　尽管上肢功能是复杂的，但仍可能找出它的基本的运动成

　　分，即当它们被激活时，可以做出许多不同的活动。

　　首先，病人要激活这些基本成分，然后在具体作业所需的特定协同运动中

　　和其他肌肉关节进行组合。

　　特定协同运动中和其他肌肉关节进行组合。

　　肩臂的基本成分

　　运动再学习更加强调功能性、任务导向性练习、与环境想结合。

　　上肢（臂和手）的正常功能

　　臂的主要功能是使手在操作时放在适当的位置，主要成分是：

　　——肩关节外展

　　——肩关节前屈

　　——肩关节后伸

　　——肘关节屈曲和伸展

　　——同时伴有肩带运动和盂耾关节旋转

　　手功能的基本成分

　　手的主要功能是为了一定目的去抓握、放开及操作物体。

　　1、挠侧偏移伴伸腕

　　2、握住物体伸腕和屈腕

　　3、拇指腕掌关节的掌外展和旋转

　　4、各指向拇指的屈曲结合旋转

　　5、指间关节微屈时掌指关节屈曲和伸展

　　6、手握物体时前臂旋前和旋后

　　分析上肢功能

　　常见问题和典型的适应性运动模式

　　1、够取在上肢长度可及范围内的物体时出现：身体的上半部在髋部屈曲而不是肩关节屈曲。（这种运动随着肩关节屈曲的改善而减少。）

　　2、前伸够物时：肩带上抬、脊柱侧屈、肩外展伴屈肘、肩内旋和前臂旋前。

　　3、放开物体时：由于指长屈肌挛缩和伸腕肌力弱导致手指伸展伴屈腕，拇指在腕

　　掌关节处伸展而不是在腕掌关节处外展。如上图。

　　4、抓握前：为了抓握，手过度展开以代偿潜在的不准确性。

　　5、抓握：屈肌力过大以代偿控制不良。下图

　　6、当有可能进行主动运动时习惯使用健肢，从而导致“习得性废用”。

　　7、患肢的习惯性姿势引起适应性与软组织长度相关的改变，包括肌肉的延展性丧失和僵硬度的增加。

　　8、关节疼痛和僵硬。

　　9、其它问题。如图。

　　——将手置于墙上或桌面上或坐在床上进行徒手短暂或持续牵伸（指长屈肌、腕屈肌、拇内收肌

　　——前臂置于桌面上，压住拇指腕掌关节处掌侧牵伸（前臂旋前肌）

　　——坐位或仰卧位手置于头后、坐位上肢置于桌上，短暂或持续牵伸。（盂肱关节内收、内旋肌）

　　——特制夹板（持续牵伸拇内收肌、指璞）

　　——持续牵伸前臂旋前肌

　　诱发肌肉活动

　　1、电刺激

　　2、肌电生物反馈

　　3、促通技术

　　4、想象性训练

　　5、主动训练以诱发肌肉活动

　　主动训练诱发肩、肘肌肉活动

　　诱发腕、手肌肉活动

　　—训练伸腕

　　—训练旋后

　　—训练拇外展和旋转（对掌）

　　—训练手的挠侧和尺侧相对（对指）

　　够物和平衡训练

　　肌力训练

　　——渐进抗阻法

　　——弹力带

　　——手抓重物操作

　　力量训练不会增加痉挛

　　操作和灵活性训练

　　以增加速度和准确性，提高运动技巧

　　双手训练

　　一旦患者有能力用患肢控制简单的活动，就应该开始双手训练。

　　——双手练习活动能重获双上肢手间的时间顺序协调能力

　　——双手练习可以练习使用健手时的笨拙不灵活（因脑损伤影响同侧通路）

　　——上肢自行车式运动

　　——推墙

　　——将水从水瓶到杯再到瓶

　　——从玻璃瓶到玻璃瓶

　　——叠毛巾

　　——绕曲别针

　　——将硬币换到另一手

　　——敲键盘

　　——拿报纸翻页数

　　——够到碗柜里的盒子

　　——步行时双手托盘或玻璃杯

　　练习要求

　　——足够强度的有意义活动的训练

　　——具体的作业活动训练而不是抽象空洞的训练

　　——反复练习

　　平衡

　　平衡的概念

　　——维持姿势的能力（静态平衡）

　　——无论参与何种活动或任务，具备自动调整姿势的能力（自动态平衡）

　　——受到外力（自身预料到或未预料到）作用时，做出快速适当反应的能力（他动态平衡）

　　平衡具有特异性

　　——与环境和任务相关

　　影响平衡的因素

　　——肌张力——肌力——感觉

　　——大脑的整合作用——骨骼肌系统——交互神经支配

　　坐位平衡身体对线 ：

　　——双脚和双膝分开几厘米

　　——体重平均分配

　　——屈双髋、双肩在双髋正上方

　　——躯干伸展

　　——头平衡于水平的双肩上

　　坐位平衡应具备的能力（基本成分）

　　——有准备的姿势调整

　　——运动中不断的姿势调整

　　站立平衡对线的基本要素：

　　——双足分开几寸

　　——髋于踝前方

　　——肩正对髋

　　——头平衡于水平的肩上

　　——躯干直立

　　应具备的能力

　　——预备姿势调整

　　——不断进行姿势调整

　　平衡常见的时空适应性改变

　　支撑面的改变（坐、站、行走等活动）

　　——支撑面宽（如图）

　　——不适当的迈步

　　——患腿不用力（如图）

　　限制身体的运动

　　——随着身体对线发生变化，身体变僵硬（如图）

　　——运动迟缓

　　——身体节段对线发生变化以避免重心出现大的转移（姿势调整

　　不足）（如图）

　　——站立向前、侧向够物时、坐位侧向够物时、站立时在必需迈步的时候也不迈步

　　——用手支撑

　　——抓住支持物、抓握

　　训练指导

　　软组织牵伸

　　——腓肠肌、比目鱼肌、屈髋肌

　　诱发肌肉收缩

　　——髋关节对线训练

　　——诱发股四头肌收缩

　　——诱发主动足背屈

　　练习坐位平衡

　　1、帮助从床边坐起

　　2、头和躯干的运动

　　——坐位（训练如图）

　　3、够物动作

　　——坐位（训练如图）

　　4、优化技巧

　　——增加移动距离

　　——改变速度

　　——移动方向

　　——减少腿的支撑

　　——增加物体的重量、体积使双上肢参与

　　——增加外在时间限制。如接球或拍球

　　站立平衡

　　早期站立的重要性

　　--预防或减轻单侧空间忽略

　　--增强空间位置觉和运动觉

　　--减轻痉挛

　　--预防挛缩

　　--提高警觉水平

　　--增强主动意识和自信心

　　--有助于膀胱控制

　　练习站立平衡

　　1、头和身体的运动

　　——站位，病人双足负重站立并伸展髋关节

　　——站位，双足分开几厘米，头向上、左、右、后看

　　2、够物训练

　　——站立，向前、侧方（双侧）、向后、够物练习

　　3、单腿支撑

　　——健侧肢体向前迈一步

　　——患侧肢体向前迈一步

　　——练习够物

　　4、侧方步行

　　5、拾起物体

　　6、优化技巧

　　（1）够物和拾物练习

　　环境方面

　　——改变支撑面（宽窄、前后、高低）、单脚站立

　　——物体的远近

　　任务方面

　　——物体的重量、体积的变化、双手进行等

　　——不同的速度

　　——不可预料的事情发生

　　（2）迈步训练

　　——体重两侧转移（前后、左右）

　　——迈上高的台阶

　　——迈到地面的标记处

　　——患足放在球上

　　（3）增加需要快速反应时间的活动

　　——接球、拍球、抛球

　　（4）将复杂性和非必然性引入环境中

　　——跨过不同大小的障碍物

　　——复杂的地形和道路

　　肌力训练

　　——踏步练习

　　迈上：前面、侧面。迈下：必要时悬吊减重下进行

　　——足跟抬起与落下

　　——不负重练习

　　motomed练习、股四头肌训练器

　　

　　来源：好大夫在线 马晓磊