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大脑中动脉(MCA)分叉部动脉瘤大约占巨大动脉瘤的35%。因为它们的位置、侧方指向以及瘤顶紧贴脑叶组织，破裂的MCA动脉瘤近50%表现为脑内血肿，大多数血肿（80%）位于颞叶。 MCA动脉瘤最常见于分叉部，也可以出现在近端的M1段、远端的M3或M4段。位置的不同影响手术方式及处置的要点；然而，MCA动脉瘤的解剖及形态特征使得手术夹闭成为大部分患者的首选治疗。 手术适应症 根据国际未破裂动脉瘤研究数据（ISUIA）可知，MCA动脉瘤小，破裂的风险小，小于7mm动脉瘤5年出血率为0-1.5%；7-12mm动脉瘤5年出血率为2.6%；大于12mm的MCA动脉瘤，5年出血率上升至14.5%；巨大MCA动脉瘤（>25mm），5年出血率高到惊人的40%。因此，几乎所有巨大动脉瘤接受治疗是合适的。 不论MCA动脉瘤的大小，具备形态不规则、近期有增长或变化、或瘤腔内血栓形成等特征的动脉瘤都应该治疗。MCA动脉瘤可能非常巨大，瘤内血栓引起的短暂脑缺血发作是需要紧急治疗的指征。 由于MCA巨大动脉瘤位置远以及宽颈形态，显微手术夹闭与血管内介入相比具有成功率高风险低的优势，适用于绝大多数患者。需要手术减压的占位效应并不少见。血管内介入治疗可能更适用于临床受限的老年患者的远端动脉瘤或巨大动脉瘤，其可能从部分囊内血栓形成中获益。 术前注意事项 术前认真检查，包括CTA检查是必要的。需要注意MCA是否为三分叉结构。术前脑血管造影是必须的，其可以明确动脉瘤颈的形态，巨大瘤囊后面的动脉干的位置，颞浅动脉是否适合血管重建等。对侧血流情况需要评估。M2分叉出口部狭窄并不少见，如果采用夹闭术，手术医生必须为M2段血管留有足够的管腔，来避免M2后部靠近分叉处狭窄。
跨动脉瘤颈或瘤顶钙化的斑块存在提示需要血管重建。影像学上瘤顶的轻微钙化通常合并瘤颈隐匿性的微小钙化。相对于囊内血栓的位置，活瘤腔的位置更重要。为降低临时阻断时间，我先打开瘤囊并清除血栓，碰到出血后，才临时阻断来孤立动脉瘤。这要求术前要精确规划好瘤顶切开的部位。 动脉粥样硬化血管的存在意味着对侧血供支持差，即便选择爆发抑制可接受范围内的中度阻断时间（10-15min），脑梗的风险仍然高。这种情况下，要考虑预先搭桥。
图1：部分血栓形成的巨大MCA动脉瘤（M2近段），伴有瘤壁的钙化斑块形成。主干与远端分支的预先血管重建，分叉后、近端闭塞导致动脉瘤内血栓形成。
手术解剖 详细信息，可以参考Middle Cerebral Artery Aneurysm章节。
显微手术夹闭巨大MCA动脉瘤 翼点入路是暴露巨大MCA动脉瘤的理想入路。准备好颞浅动脉以备血管重建。 对于低流量（STA-MCA）和高流量（RA-ECA-MCA，桡动脉-颈外动脉-大脑中动脉）搭桥术的适应症和技巧，请参照相应的章节。
本章节，主要回顾巨大MCA动脉瘤原始重建的技术原则。针对开颅及硬膜内暴露MCA动脉瘤的具体细节，可参照《大脑中动脉瘤》章节。
图2：MCA巨大动脉瘤的大致部位图示。从Sylvian点开始分离，循着M2的分支找到M1水平。发现M1后可进行近端控制，改变方向，循M1方向分离来暴露动脉瘤颈。充分打开外侧裂十分必要。这种策略并不总是可行，因为巨大动脉瘤经常阻碍到达这些动脉的手术通道。如果需要，可以通过近端阻断床突上段ICA颈来实现，M2的主干可能要在打开瘤囊或瘤内血栓清除后才能暴露(Redrawn from Tew, van Loveren, Keller*).。
硬膜内操作 初始暴露
请参照《外侧裂分离技巧》章节，该章节对侧裂分离的初始步骤进行了讨论。
图3：在整个分离操作的过程中，避免使用固定牵开器，因为牵开器叶片经常会阻挡操作角度，还会造成脑损伤。然而，在精细调整永久动脉瘤夹的最后阶段，这时候会使用固定牵开器作为“第三只手”临时牵开，用吸引器来调整动脉瘤颈及瘤体。插图所示的动脉瘤位于远端，M1凸曲，所以近端控制容易且安全。大多数巨大动脉瘤将外侧裂扩大而有利于操作（照片）（Redrawnfrom Tew, van Loveren Keller*）。
图4：对于前指向的巨大动脉瘤，近端控制有难度。需要一定程度的向前松动瘤体才可以安全的在瘤囊的后下方进行近端控制。经常要打开瘤顶并清除瘤内的血栓来暴露远端的M1。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
动脉瘤分离
在M1及M2的分支暴露之后，下一步就是分离动脉瘤颈的近端及远端。对于分离困难或危险时，临时阻断对软化动脉瘤具有巨大的益处，而且尤其利于分离贴附在动脉瘤上的分支动脉及穿动脉。 临时阻断夹必须放置在豆纹动脉的远端，但不要妨碍动脉瘤夹的构建。巨大动脉瘤需要将动脉瘤孤立，然后进行瘤内清除血栓或缩小瘤囊。临时阻断成功后，动脉瘤颈必须充分的暴露，需要将环瘤颈松解粘连，并且将体与周围的脑组织分离开。
如果瘤囊还没有打开，笔者偏好临时阻断近端M1后进行分离操作，每阻断5分钟，间隔给予2分钟时间再灌注。M1段的钙化斑块会影响临时阻断，在这种情况下，需要考虑临时阻断床突上段颈内动脉，前提是该段颈内动脉没有被钙化斑块影响。在老年患者及那些严重动脉粥样硬化的患者，临时阻断要尽量避免或谨慎使用。
图5：以下的插图说明血栓化MCA动脉瘤的处理技巧：首先，在瘤囊切开前，穿刺针穿刺瘤体排除瘤内未形成血栓的部位。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
图6.其次，15#刀片切开充满血栓的瘤囊，注意没有使用临时阻断夹。大多数巨大动脉瘤患者都有全身的动脉粥样硬化，因缺乏对侧血供支持而不能很好的耐受临时阻断。（Redrawn fromTew, van Loveren Keller*） 图7：在瘤囊打开后，使用垂体钳或超声吸引来清除瘤内血栓。（Redrawn fromTew, van Loveren Keller*） 图8：瘤内血栓吸除持续到从囊腔空隙部见到活动性出血为止。在清除绝大部分血栓前，尽量不去骚扰活瘤腔。如果需要实施内膜剥脱，M1的入口及M2主干的出口处应避免剥脱，以防止动脉夹层形成及后期的闭塞。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
图9：为将临时阻断时间降到最低，我在瘤腔内出血部位放置一个棉片，继续清除瘤内血栓，至到出血明显涌出。随后，将临时阻断夹放置在M1的远端。对于指向前方的动脉瘤，动脉瘤囊内松解和减压可能是暴露M1的唯一方法。应用依托咪酯来恢复正常血压/正常流量、脑电图爆发抑制是十分必要的。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
图10：为避免因孤立动脉瘤导致的远端缺血，少量逆行性出血是可以接受的。然而，如果逆向出血比较明显，对侧血供支持较强，可以将动脉瘤孤立，从而可以在相对清晰的视野下继续分离。这种办法为分离粘连的穿动脉（外侧豆纹动脉）提供了充分的视野。减压后的动脉瘤可以被移动以暴露M2主干。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
图11：通常不切除动脉瘤体，直接实施夹闭。但是，某些动脉瘤需要部分切除瘤壁来暴露瘤颈及减轻占位效应。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
图12：切除瘤壁时避免离M1入口和M2主干出口过近很关键，这样才能在关闭瘤体时有足够的瘤壁重建分叉部。如瘤囊闭合口过于靠近瘤颈，会使得入口、出口处的壁厚，从而容易塌陷导致闭塞。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
夹闭术 夹闭MCA动脉瘤不能连累M2主干的出口。
图13：虽然有同事使用缝线缝合瘤体（左图），笔者没有尝试过，因为缝合更费时间。笔者偏好跨瘤颈上两个弧形动脉瘤夹（下图）。“完美”的夹闭有导致M2出口狭窄的风险。因为瘤颈壁的厚度以及动脉粥样硬化的存在，通过动脉瘤外的观察使得手术医生往往会低估分支近端内部狭窄的程度。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
对于有巨大或钙化的动脉瘤，各种结构的夹子被用来充分夹闭瘤颈的同时保留M2分支及相应的穿支血管。窗型动脉瘤夹可用来保留那些不能安全分离的与瘤体粘连的穿动脉。
如果动脉瘤颈被动脉粥样化和/或瘤颈钙化、瘤内钙化，使用一个夹子完全夹闭瘤颈较为困难；可能需要采用叠加（第一个夹子上）、或堆叠、或窗型动脉瘤夹（远端闭合力高）等方式来解决。如果钙化斑块正好位于瘤颈，其脱落可阻塞载瘤动脉或其分支；这时使用一个窗式夹绕过钙化斑块，再将一个直夹放置在第一个夹子和钙化斑块的上方，这是一个合理的替代串列动脉瘤夹的方法。
如果临时阻断未能充分软化无血栓的巨大动脉瘤，那么可以使用接管的细针穿刺瘤囊连接吸引，通过动态吸引来减压。
图14：图示为窗型动脉瘤夹叠加夹闭巨大动脉瘤的瘤顶血管重建技术。动脉瘤夹是从动脉瘤的中间向周围叠加上去的，在周边的地方使用直夹。这样动脉瘤颈的近端血流并未受到影响。非完美的夹闭是避免细小的血流改变可能导致MCA远端缺血的重要方式。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
血管重建的方法
如果M2的一个分支在清除动脉瘤内血栓后不通畅，或在动脉瘤夹放置后可能不通畅时，我会考虑下面的两种方案。
图15：STA-MCA搭桥：采用端侧吻合为受威胁的M2近端或远端皮层支供血，技术上相对简单并且有效。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）
第二种选择是再移植技术：受影响的M2作为受体血管，未受影响的M2作为供体血管，动脉瘤夹夹闭时牺牲一个M2分支，保留另一个分支。
其他注意事项
大的梭形M1动脉瘤具有与巨大动脉瘤类似的技术挑战。下面的视频简要的回顾了这类动脉瘤的手术策略。
术后注意事项 术后的处理与其他颅内动脉瘤术后的处理类似。血压值在术后短时间可以处于高血压状态。如果进行了血管重建，术后推荐使用阿司匹林来预防吻合口血栓的形成。
优点及缺点
*Redrawn with permission from Tew JM, van Loveren HR, Keller JT. 编译者： 姚安会， 解放军第153中心医院神经外科，主治医师，博士
审校：澳门科大医院 谭林琼教授。 |
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