【Bobath】不同时期Bobath疗法对上肢手的康复治疗

昵称34246721 2017-02-22

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一、Bobath疗法概述

Bobath疗法是由英国物理治疗师Berta Bobath和她的丈夫Karel Bobath根据英国神经学家JacRson的“运动发育控制理论”，经过多年的康复治疗实践提出来的评定和治疗小儿脑瘫以及成人偏瘫的方法，也是众所周知的Bobath技术和神经发育疗法（NDT）。这一技术被认为是20世纪治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍最有效的方法之一。

Bobath夫妇最早提出这种治疗方法是在19世纪40年代。B.Bobath早年在德国学习体操和运动疗法，后来为了免受迫害来到英国并开始对神经科病人进行治疗。当这种技术逐渐发展起来后，神经学家K.Bobath回顾了神经生理学研究的相关文献，对B.Bobath的治疗方法进行了科学的解释。虽然临床技术首先提出，但bobath夫妇以19世纪40年代相当流行的这种理论为基础，给这种技术提出了一种科学的基本原理。关于这种技术的第一篇文章于1948年发表。在随后的42年里，他们又发表了至少70篇补充的文章。1990年，第三版B.Bobath的书出版后几个月，她就去世了。但Bobath疗法被其学生继承并发扬光大，由此可见随着Bobath疗法不断地实践与深入研究，Bobath理论也在不断地变革与发展（见图1和表1）。

图1

表1

二、 Bobath技术的创始期

1940年代，B.Bobath从德国流亡至英国。在伦敦开始物理治疗师的工作。她遵从英国前辈的指导，对所有患者都实施理疗、关节活动度、肌力和基本动作的训练。但是她逐渐对于传统康复疗法千篇一律的治疗产生了质疑。原本想成为体操教师的她，曾在德国师从ElsaGindler博士（研究人类身体与运动关系的德国工学博士，其著作在战争中遗失）并获益颇丰，她对包括Bernstein系统理论在内的人体运动与姿势控制展开了自己的研究。1943年的一天，B.Bobath在治疗脑卒中后遗症患者西蒙·埃尔比斯（英国王室御用肖像画家）重度屈曲痉挛的上肢时，患者对伸展运动产生抵抗。B.Bobath停止了肘关节的伸展运动，转为向屈曲方向进行运动诱导、屈曲运动练习后，患者肘关节的自主伸展活动范围增加，取得了一定的疗效。随后B.Bobath把这种治疗方法也应用在改善伸肌群痉挛模式支配的下肢症状上，提出了阶段性诱导下肢伸展的练习（GradedControl）方法。之后又将谢林顿（Sherington）与马格那斯（Magnus）根据动物实验而得出的有关紧张性姿势反射活动的见解，用于解释人体（患者）现象，通过大量的临床试验与研究，1960年Karel Bobath又提出了反射抑制姿势（RIP）及其理论，并与神经发育理论相融合，使痉挛模式按照发育顺序进行逆转抑制训练。

1970年时，B.Bobath对过去10年间参加过学习班的治疗师们多使用被动性治疗的问题非常不满，亲自大幅度修改讲课内容。她大力提倡在不束缚整体姿势、治疗局部异常的同时，进行关键点控制（keypoint of control），以促进患者的自发性（主动）运动，相关的评定方法与治疗计划方案也有很大的发展。

1985年，B.Bobath从重视患者个人能力的观点出发，提出治疗师应先从观察患者的能力开始，边治疗边找出患者的各种障碍（disabilities）及诱因。通过观察患者的姿势模式与运动模式，来确认其躯干控制能力、头部控制能力、四肢的支持性、动态平衡能力等；在考虑到将来关节挛缩与变形风险的同时，向患者及家属提供居家及外出等生活方法的建议。作为临床工作者，B.Bobath的治疗思路与着眼点随着时代的前进而不断发展，使Bobath疗法具有强大的生命力。

图2

图3

三、1990年以后Bobath理论变革

1991年，Bobath夫妇逝世，第2代继承人珍妮弗·布莱斯（Jennifer Bryce）、玛格丽特·梅斯通（Margret Mayston）、玛丽·琳奇（MaryLinch．Ellerington）等对统一的NDT模式提出质疑，并根据新的研究成果对Bobath理论进行修正。K.Bobath曾把中枢神经系统功能称为正常姿势反射系统并进行了说明，但在1990年之后它被更改为中枢性姿势控制系统（CPCM），取消了“反射”这一用语。

在1990年后的10年，随着CT和MRI等影像诊断技术的发展，Bobath理论也引入了现代神经科学理论。1998年，对近代Bobath理论的发展做出重大贡献的珍妮弗·布莱斯因癌症年仅58岁逝世。接掌第3代所长职位的玛格丽特·梅斯通出生于澳大利亚，年轻时曾在伦敦Bobath中心研修并接受了Bobath夫妇的教导。她科学地分析了珍妮弗·布莱斯、玛丽·琳奇等人在临床治疗上的成就，将其与B. Bobath时代新旧异同之处以论文形式归纳总结。在文中她将以往的“RIP”、“RIPs”替换为“肌张力调整模式（TIPs）”，并强调指出不能单单只重视患者神经学方面的改善，非神经学方面的症状改善也很重要（图4）。

图4

四、Bobath理论的现在与将来

改进后的Bobath理论，作为中枢神经系统疾病的有效治疗与康复手段，现已成为世界的主流。但是，目前在势力强大的美国，出现了大量与IBITA（1984年成立的国际Bobath治疗指导者协会）原则毫无关系的，只经ANDT认定的成人Bobath培训班指导者，Bobath理论被外界批判为过时的理论，取而代之的则是大批量NDT／Bobath培训班培养的“Bobath体操”的实践者与大肆流行的美国机器人工程学式的康复模式。在IBITA多国集会上，Bobath理论也因各国的医疗经济状况不同而多次发生见解分歧。真正的Bobath（理论）在哪里，正确的Bobath实践者又是谁，这些问题的结论目前不得而知。

2008年为纪念伦敦Bobath中心开创50周年，举行了几场专题讲演。玛格丽特·梅斯通使用图例演示了Bobath的过去、现在和未来（图5），并将Bobath理论的核心总结为以下5点：

①Bobath疗法主要作为中枢神经系统功能障碍所导致的脑瘫与脑卒中患者的治疗方法发展至今；

②虽然应修正异常且不规则的协调运动模式，控制不必要的动作与运动，但是决不能因此而牺牲患者参与个人日常生活的权利；

③通过促进技术来获得日常活动中所需的正常且最适宜的肌肉活动，只有正常的选择性运动，才能减少因异常的不规律状态所导致的影响；为了控制痉挛产生的过度肌紧张状态，患者应配合治疗师积极地参与治疗；

④治疗不仅需要考虑运动方面的问题，也要考虑到患者的感觉、知觉，以及适应环境的动作；治疗涉及多个知识领域，需要多角度、多方位的治疗手段；

⑤治疗也是一种管理，所有的治疗都应向有助于日常生活活动的方向而努力（24小时管理的概念）。

以上5项原则作为整体性治疗方针（holisticapproach），一直密不可分地被应用于实践当中。即便是在将来也依然不会改变。

图5

五、不同时期Bobath疗法对上肢手的康复治疗

随着Bobath疗法理论与历史的变迁，对小儿脑瘫以及成人偏瘫的上肢手的康复治疗也各不相同，在上个世纪40年代，主要模仿正常上肢和手的日常生活活动进行康复治疗；到了60年代，主要运用反抑制模式（RIP）被动训练缓解痉挛打破异常模式，并按照神经发育顺序自上而下、由近及远的顺序进行训练；70年代除了运用反抑制模式，还运用关键点抑制异常的姿势，同时通过促通技术促进正常的反应（平衡反应、翻正反应、上肢伸展防护性反应（图6、7、8））以及触觉和本体感觉的输入（轻拍、挺住、负重）。90年代以后治疗更加丰富，如肌张力调整模式、关键点、促通技术、各种感觉刺激、姿势控制与运动控制理论、强制性理论、镜像理论、人与环境、ADL、步态分析、辅助具、心理学、运动学、动力学、生物力学、机器人等等，只要有利于提高上肢手功能及任务导向，可以与任何理论体系建立联系，所以以后的治疗技术逐渐相互渗透交融，最终形成一套相对统一强大的理论体系，从而更好地服务于患者，使其尽早回归家庭回归社会。