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真武汤风心病心力衰竭心悸 附 子15g， 白 术15g，茯苓 20g， 白 芍10g, 大 腹 皮20g， 干姜9g， 丹参1 5g，葶苈子15g， 泽 兰20 g，炙 甘 草10g 苓桂术甘汤 痰多脉滑的，与二陈汤配合使用；头眩较重者，加泽泻；头面有烘热之象的，可加白 薇；血压偏高者，酌加红花、茜草、益母 草、牛膝；若脉见结代，则减去白术加五味子； 湿痰作咳，则减去白术而加薏苡仁；惊悸不安的，可加龙骨、牡蛎。 陆某，男，42 岁。形体肥胖，患有冠心病心急梗塞而住院，抢治两月有余， 未见功效。 现证: 心胸疼痛， 心悸气短， 多在夜晚发作。 每当发作之时，自 觉有气上冲咽喉， 顿感气息窒塞， 有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感， 颈旁之血脉又随气上冲， 心悸而胀痛不休。 视其舌水滑欲滴， 切其脉沉弦， 偶见结象。 辨为: 水气凌心， 心阳受阻， 血脉不利 之“水 心 病”。 处方: 茯苓30g， 桂 枝1 2g， 白 术10g， 炙甘草10g 此方服3剂， 气冲得平， 心神得安，诸证明显减轻。 但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证，乃于上方加附子9g，肉桂6g，以复心肾阳气。服3剂手足转温，而不恶寒， 然心悸气短犹来全廖， 再与上方中加党参、五味子各10g，以 补心肺脉络之气。连服6剂， 诸症皆 痊。 按: 本案冠心病由水气上冲所致， 刘老名之为“水心病’， 。 总由心、脾、肾 阳虚， 水不化气而内停， 成痰成饮，上凌无制为患。心阳虚衰，坐镇无权， 水气因之上冲， 则见胸痛、 心悸、 气短等心病证候， 用苓桂术甘汤治疗，疗效显著。 四逆散证：《 伤寒论》 318条: “ 少阴病， 四逆， 其人或咳，或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 ”本条文虽冠名少阴，但实为厥阴失于疏泄，阳郁厥逆之患。少阴为 “ 阴枢”，司水火，内寓真阴真阳，水火既济，阴阳交通，有赖于少阴之枢机作用。肝气不舒，少阴阳气被郁，不达于四肢则见四逆证，影响心胸阳气之宣通，则或见心悸。故治疗以四逆散理气解郁。悸者，加桂枝温通心阳; 小便不利者，加茯苓，以保心气，通水道。阴阳之气相互顺接，阳气通畅，则 “悸” 症自 除。 现代临床上常用四逆散加减治疗冠心病、心脏早搏、心律不齐等证，列四逆散加减化裁治疗病态窦房结综合征验案如下: 白 某，男性， 38岁，1989年5月4 日 诊。患者反复发作心慌、 惊悸9年， 近一年来加重。 每日劳累， 情绪激动而发， 发作多呈阵发性短而数小时，长则一昼夜。曾于 1988 年经某院作阿托品激发试验，诊断为病态窦房结综合征。 曾服中西药未能缓解。 近5天前因情绪波动而诱发。心电图示: 窦性心动过缓并心律不齐。 证见心悸憋气，胸闷不舒，左胸掣痛， 夜寐多梦， 大便秘结， 面色欠泽，口 唇紫暗， 心烦易怒， 舌质暗淡， 苔薄略黄， 脉结代。 初以心脾两虚， 心血瘀阻之心悸，予归脾汤，血府逐瘀汤增减，药后无起色，反见口 苦，左胁痛甚， 舌质红， 苔黄。 究其病因多由情志所伤引发， 且肝经循行部位掣痛， 用归脾汤之类更甚 。乃知非心脾两虚之心悸，而系肝气郁结， 疏泄不及所致。 遂投解 肝 郁 为 主 之 四 逆 散 加 减 ：柴 胡10 g，枳实10g，赤 芍10g， 白 芍10g， 川楝子12g，丹参1 5g，茯苓10g， 枣 仁1 5g， 甘草6g，日一剂水煎服，三剂后心慌， 惊悸减轻， 左胸胁痛次数减少， 夜寐转安。 此后在原方基础上加减治疗月余， 心悸完全消失。 心电图检查恢复正常， 随至1991年11月未再复发。 按: 本案患者以心慌、 惊悸为主诉，前医诊为心脾两虚，心血瘀阻之心悸，予归脾汤，血府逐瘀汤效不佳。究其病因多由情志所伤引发，且肝经循行部位掣痛， 乃知非心脾两虚之心悸， 而系肝气郁结， 疏泄不及所致。 故以四逆散疏肝解郁， 和畅枢机， 加茯苓健脾宁心安神， 川楝子疏肝理气， 丹参活血，枣仁养血安神，甘草调和诸药， 共奏其效。 心肝同病的心悸证治: 小柴胡汤证: 《 伤寒论》96条: “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴， 身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 ” 少阳介于表里之间，居枢机之地，属 “阳枢”，其手足两经隶属胆与三焦，本条文 “心下悸” 为少阳证或然症，是由于邪入少阳，枢机不利，三焦为之阻滞，故令水道不畅，水饮内停，饮邪凌于上而心下悸。病虽属少阳，但心悸症非胆热扰心所致。观方后有 “若心下悸，小便不利者， 去黄芩， 加茯苓四两” 可证。此 “ 悸” 乃邪郁少阳，疏机不利，水气不化凌心所致。临床表现为“往来寒热， 胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕……??或心下悸，小便不利……”。治以小柴胡汤， 和解少阳，调达枢机，以茯苓易黄芩，导水逐邪，宁心安神。少阳邪解， 三焦通畅，悸可定矣。 柴胡加龙骨牡砺汤证与柴胡桂枝汤证: 《 伤寒论》 107条:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽 重， 不可转侧者， 柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 ” 146条: “伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者， 柴胡桂枝汤主之。 ”此二方皆可作为小柴胡汤加减化裁方。107条， 病在少阳， 理当和解， 反下之， 致少阳枢机功能受损。临床表现为: “胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。 ” 因邪入少阳， 枢机不利， 胆热内郁则胸满而烦; 胆火上炎，胃热上蒸，心神被扰则惊悸谵语。原文未明确有心悸之证候，但通过上述分析可知， “ 胸满烦惊” 之 “惊”乃为惊悸之意。方用小柴胡汤和解少阳，调理肝胆，使枢机利，则升降自 如; 去甘草柔缓之性，加龙骨、牡蛎、铅丹，重镇安神， 则谵语得解; 肝胆得宁， 则心神归舍， 惊悸可平。 146条， 伤寒六七日， 仍有发热， 微恶寒， 肢节烦疼之证， 知太阳证未罢，且为微恶寒，仅见肢节烦疼，而无头项强痛，身痛，无汗等症，说明太阳表证已轻。微呕，心下支结与胸胁苦满同类而轻，说明少阳之证不重。心下支结，即患者自觉心下有物支撑，虽未言明有心悸之证，但可知少阳枢机不利则或可有心悸之证。柴胡桂枝汤以小柴胡汤、桂枝汤各用半量，合剂而成。以桂枝汤调和营卫，解肌辛散，以治太阳之表; 以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以治半表半里。 现代临床常用于治疗心律失常， 冠心病心绞痛，高血压等。 小柴胡汤和解少阳，疏利三焦，调达气机，宣通内外，运转枢机之效，所以临床应用极为广泛，多用于治疗病毒性心肌炎、 冠心病、 肺心病、风心病等疾病。 案1：小柴胡汤治疗冠心病 患者，女， 50岁，1996年6月2 日 初诊。平素身体较弱，近1年来出现阵发性心悸、 胸闷， 多次查心电图示冠状动脉供血不足， 半个月前因情志刺激而出现心中悸动不安， 胸闷， 气短，伴有头晕乏力。 失眠多梦， 烦躁口苦， 纳呆微呕， 两胁胀满， 头痛。 舌质红苔薄白， 脉弦细。辨为肝郁血虚， 心失 所养， 肝胆气逆， 神明受扰。 治以 舒肝养血， 清热安神。 处方: 太子参、 柴胡、清半 夏、浮小麦、赤芍、白 芍各15g， 炒枣 仁、 黄 芩各30g， 生姜3g， 大 枣5枚。 水煎，日1剂， 早晚 分服。服3剂后，心悸、胸闷、胁胀、头晕、口苦等症状明显减轻，仍头痛、睡眠 差， 上方 加 龙 齿、 珍 珠 母 各1 5g， 再 服5剂， 诸 症 基 本消 失。 按: 本案患者除主诉外， 伴有头晕乏力， 烦躁口 苦， 纳呆微呕， 两胁胀满， 头痛等症， 且问其诱因乃半个月前因情志刺激引发病情， 故可初步诊断为少阳经病证。 那心悸缘何而发? 盖少阳主枢， 邪郁少阳， 疏机不利， 影响心阳的宣通， 故出 现了心悸、 胸闷、 气短等的证候。 用小柴胡汤加减， 和解少阳， 条畅枢机，则悸可定矣。 案2：柴胡加龙骨牡蜗汤治疗心悸证 李某， 女， 37岁。1997年4月初诊。 主症: 心慌， 忐忑不安， 精力不易集中，易激动，胆怯易惊，眠差多梦，乏力，纳呆，大便稍干，舌质淡红、苔白厚，脉弦细。心电图无异常。辨证: 心脾二虚， 肝郁胆怯。 治 法: 镇心安神， 益气疏肝。 方药: 柴胡、 黄芩、 桂枝各10g，生龙骨、 生 牡蛎、 炒枣 仁、 丹 参各30g， 党参、 茯苓、白 术各1 5g， 酒大 黄3g(后入 )， 甘草6g， 大枣5枚， 生 姜3片 。日 服1剂。 服 药6剂，心悸减轻， 食纳及大便正常， 仍感忐忑不安， 睡眠无明显好转， 舌淡红、苔 薄白 ， 脉 弦 细 。 上 方 加 琥珀粉3 g（冲）继 服。 3诊 : 服 药6剂， 心慌明显减轻，眠可，志忑不安、易惊仍存，舌脉同前。上方去琥珀粉、 酒 大 黄， 加合 欢 皮30g， 珍 珠母30g。 4诊: 服 药6剂，心慌消失， 情绪好转，忐忑不安减轻， 舌脉同前，嘱上方继服6剂，未 再 复 诊。 按: 本案病机为心脾两虚， 肝郁胆怯。 患者心脾两虚， 故心失所养，出 现心慌， 忐忑不安， 月 旦 怯易惊等症， 脾虚故出现乏力， 纳呆等症; 肝郁胆怯则出现精力不易集中，易激动， 脉弦细等症。 治疗应该疏肝， 镇心安神，故以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，心悸得愈。 |
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