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与传统手术相比，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）可以明显减少围手术期风险，同时以下5 类患者明显受益：（1）合并心肺疾病；（2）无法安全接受开放手术；（3）急症；（4）既往曾行开胸手术；（5）解剖复杂的患者。然而，TEVAR术后有可能发生严重的并发症。甘肃省人民医院血管外科陈泉主任行TEVAR治疗的240例患者中，新发破口和缺血性脑卒中成为棘手的两类并发症，本文分析如下。 新发破口的原因和预防措施 在10例发生严重并发症的患者中，4例于支架近端出现新发破口，属于V型夹层，应力损伤是其主要原因，应力来源于两个方面：（1）支架远端花冠的弹力，在动脉壁钙化、血管退行性变及合并结缔组织病等原因下极容易刺破动脉壁，尤其当近端或者远端锚定区发生扭曲时，支架的两端可能与主动脉壁成角，使应力更加集中在某一点，从而增加损伤的风险；（2）在主动脉壁，大动脉管壁的弹性回缩力和近端花冠产生作用力，大动脉的弹性储器作用和近端花冠裸架呈放射状固定，应力容易集中到尖端，故损伤风险更大。 出现新发破口的其他原因包括：（1）主动脉夹层的病理解剖特点。在应激状态下儿茶酚胺释放，导致严重并且难以控制的高血压、血管收缩和心输出量增加三联征，进而对主动脉壁造成快速而急剧增加的心室收缩力。（2）部分支架裸架径向支撑力大，支架柔顺性欠佳，不利于通过狭窄、扭曲的动脉，在操作过程中容易损伤动脉内膜。（3）夹层病程进展是引起新发破口的另外一个原因。 预防措施：（1）不推荐在近端主动脉真腔内置入裸支架覆盖撕裂入口，裸支架引导血流流出假腔的能力完全依靠径向力，而急性夹层的内膜片对压缩假腔所采取的过度扩张的承受能力尚不清楚。另外，真腔和假腔形成的偏心程度对径向分布有一定要求，可能导致主动脉扭曲部位的真腔过度扩张，容易引起主动脉破裂或者导致新的夹层。（2）准确测量入路和锚定区血管的直径，对明确手术的可行性和选择适当型号的人工内支架很重要。太小的支架会引起内漏和移位，太大的支架会引起折叠和封堵不严，过大的支撑力会加速主动脉退化，导致手术失败。测量血管支架时最好选择重建图像中与血流方向垂直的平面进行，特别是扭曲和成角的位置，避免测量错误。如果无法取得重建影像，取轴位像中最短的轴位，在理论上应该最接近真实结果，尤其是在4区。（3）充分评估主动脉及其分支的形态、扭曲、成角、钙化和大脑Willis环形态。锚定区选择2区和3区，增加了手术的难度，需要做好旁路重建准备，支架近远端锚定区需要充分地评估，避免放在成角和钙化严重的区域，球囊扩张使支架贴服紧密，从而减少支架两端与动脉壁成角引起的应力损伤。（4）腔内操作应该轻柔、细致，避免导致医源性损伤。 缺血性脑卒中并发症的原因和预防措施 1. TEVAR术前评估 对有弥散性血管病变的患者，TEVAR术前评估尤为重要，包括仔细评估主动脉弓的形态、主动脉弓三分支的起始部和扭曲程度、颅内循环状况、所有动脉有无钙化、血栓形成或者软斑块，选择合适的支架和术式。以下情况是脑卒中的高危人群：（1）高龄（≥ 80 岁）、抗血小板药物不耐受和严重的肾功能不全；（2）粗糙主动脉、卵壳样主动脉、严重成角的Ⅲ型主动脉弓和主髂动脉闭塞；（3）严重钙化、严重扭曲、新鲜血栓和不稳定性斑块。 2. 支架近端位于2区 支架近端位于2区， 即左侧锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）的近端，增加了脑卒中的发生风险，可能是由于在主动脉弓处操作时，导管、导丝、球囊和人工血管内支架干扰颈动脉开口的原因。在操作时要求动作幅度最小，精确地保持导管和导丝稳定，球囊只能在人工血管支架内应用。术前4～6h 服用阿司匹林81～325mg，氯吡格雷300mg，共4d。在穿刺成功后，导管在主动脉操作前，应该给予普通肝素70u/kg，保持活化凝血时间为250～300s，避免颅内出血。术中可以酌情给予前列地尔注射液10mg，动脉推注，扩张血管。 3. 空气栓塞 输送系统有空气存在，严格按照操作流程进行，肝素盐水润滑导管、导丝和输送系统，可以有效地排出空气，避免空气栓塞。 4. 动脉硬化斑块栓塞 脑栓塞可能发生于TEVAR操作中任何一步，例如支架植入、球囊扩张和脑保护装置的释放、回收过程。为减少其发生，在TEVAR术中应该注意操作轻柔，切忌导丝头端置入过高和球囊始终在支架内，最新、最有效的预防措施是脑保护装置（CPD）的应用，本科室正在积极探索，积累经验。 5. 脑低灌注 脑低灌注主要有2个方面的原因：（1）在释放支架时控制性降压过低所致，目前本科室在释放时控制性降压以保持收缩压≥ 100 mm Hg 为准；（2）术前血容量不足，压力感受器储备降低。 作者：杜军军,陈泉.TEVAR发生夹层及严重手术相关并发症的10例分析[J].血管与腔内血管外科杂志,2016,2(6):477-478. |
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