Stanford B型主动脉夹层腔内介入治疗时机对预后的影响

文章来源：《介入放射学杂志》，2018,27：310-313

作者：侯钦茂，冯家烜，张荣杰，李振江，周建，景在平，冯睿

主动脉夹层是有致命危险的疾病，主要表现为突发的剧烈胸背部疼痛、大汗淋漓、濒死感。瑞士资料显示870万人中共有4 425例患病，年发病率约为3.4/10万［1］。复杂型Stanford B型主动脉夹层如不及时治疗，患者48 h死亡率可达20%［2］。现行治疗标准对非复杂型B型夹层推荐单纯药物治疗，对复杂型B型夹层则推荐胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗［3］。研究表明即使对非复杂型B型夹层患者，TEVAR术后5年生存率也要优于单纯药物治疗［4］，TEVAR术已成为B型主动脉夹层首选治疗方案。但部分患者尤其是那些非亟需急症手术患者手术时机与预后关系密切，而目前急性主动脉夹层国际注册组织（IRAD）指南中并未就此明确说明。本研究回顾性分析TEVAR术治疗123例B型夹层患者相关数据，旨在明确TEVAR术治疗B型夹层最佳时机。现将研究结果报道如下。

收集2011年1月至2013年12月第二军医大学附属长海医院采用TEVAR术连续治疗的Stanford B型主动脉夹层患者临床资料。患者纳入标准：①明确诊断为B型主动脉夹层，之前未接受任何手术治疗；②近端破口距离左锁骨下动脉以远1.5 cm；③夹层濒临破裂；④有完整临床资料和随访数据。排除标准：①A型主动脉夹层；②曾行手术治疗；③需采用烟囱、开窗、开槽技术等复杂手术。本研究最终入组123例患者，其中男89例，女34例，年龄34～78岁。

按发病至TEVAR手术时间，将123例患者分为急性期组（32例，发病14 d内手术）、亚急性期组（67例，发病15～90 d手术）、慢性期组（24例，发病91 d后手术），术中共使用Gore支架119枚，Cook支架32枚，EndoFit支架10枚，Talent支架9枚。

患者入院时常规行全主动脉CTA检查，明确夹层破口位置及解剖形态。手术在全身麻醉下进行，患者平卧位，常规选择股动脉入路，置入5 F动脉鞘作DSA造影，测量近端锚定区真腔直径作为支架直径主要标准，支架放大率为0%～20%；采用22 F防漏动脉鞘（美国Gore公司）导入支架输送系统，选择覆膜支架和/或辅助裸支架，支架释放时将患者收缩压降至80～100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），释放后近端支架与主动脉壁若贴合不完全，则用球囊谨慎作后扩张，使其贴合紧密。术后随访采用门诊和电话方式，术后1、6、12、24个月复查CTA。

采用SPSS 22.0软件和Graphpad Prism 5.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用方差分析，计数资料用卡方检验，生存时间用Kaplan- Meier法分析，Log- rank检验作组间生存曲线比较。

患者一般资料及预后比较见表1。123例患者TEVAR手术均获成功，随访时间为24个月。共有2例急性Stanford B型夹层患者（1.6%）在住院期间死亡，其中1例因主动脉夹层破裂，另1例因严重肠缺血。随访结果显示，急性期、亚急性期、慢性期全因死亡率分别为12.5%、7.4%、25.0%（P＝0.085），主动脉夹层相关死亡率分别为9.4%、4.5%、16.7%（P＝0.17），主动脉重塑（即降主动脉直径较术前减少0.5 cm以上［5］）效果在急性期组、亚急性期组较好，其比率分别为75.0%、71.6%，慢性期组患者较差，比率为33.0%，这与本中心前期一项研究数据相符［6］；表明亚急性期组患者呈较好的预后趋势（表1、图1）。二次干预患者在急性期组有7例（21.9%，7/32），亚急性期12例（17.9%，12/67），慢性期组9例（37.5%，9/24）。

20世纪90年代TEVAR术［7］临床应用以来，StanfordB型主动脉夹层患者预后有了很大改善［8- 10］。目前TEVAR术已成为B型主动脉夹层一线治疗方案，但最佳干预时机仍不明确［11］。本研究旨在明确B型主动脉夹层TEVAR术时机与预后关系，从而确定最佳干预时机。

主动脉重塑情况及是否出现手术相关、主动脉夹层相关并发症，是评价主动脉夹层治疗成功与否的主要指标，这些指标与患者预后密切相关［12- 13］。本研究急性期组、亚急性期组患者TEVAR术后24个月随访均显示出良好主动脉重塑效果，而慢性期患者主动脉重塑不佳。TEVAR术后假腔血栓化程度低，则假腔易扩张，易导致术后不良事件发生，且会提高二次干预率［13］。

目前主动脉夹层分期尚无公认的标准。有研究将主动脉夹层简单地分为急性期和慢性期，以2周时间为界限。其实，单纯分为两期不尽合理［14- 16］，因为在急性期和慢性期之间，明显有一个时期会使得主裂口和内膜片从不够稳定、脆弱发展到相对稳定，且该时期主动脉重塑情况与慢性期有明显差异。有学者甚至提出将主动脉夹层划分为4个时期，即超急性期（＜24 h）、急性期（2～7 d）、亚急性期（8～30 d）、慢性期（＞30 d）［17］。至于哪种分期更具科学性，目前还没有公认结论。

本研究中亚急性期患者取得了最好预后效果。其原因，首先可能与主动脉重塑情况相关。目前有研究证实，如果主动脉夹层发病后3个月内接受TEVAR术治疗，主动脉重塑效果良好［14，18］。其次，可能与亚急性期内膜片已趋于稳定，使得主动脉内操作更加安全有关［19］。尽管对主动脉夹层早期干预显示出良好主动脉重塑效果，但不推荐过早地予急性期干预，因为必须平衡主动脉良好重塑效果与过早干预主动脉夹层所带来的风险，这些风险主要源于近端主破口、内膜片不够稳定及主动脉夹层早期血管壁炎性反应所致主动脉壁相对脆弱，此时作主动脉操作，如操作导丝、球囊及植入支架等，可能会对血管造成损伤，导致后期逆撕夹层乃至破裂等不良事件发生［15］。然而在亚急性期进行干预，可最大限度地保存手术优势，规避风险，因此可取得良好治疗效果，减少乃至避免并发症发生。

综上所述，TEVAR术作为Stanford B型主动脉夹层一线治疗方案，总体显示出良好治疗和预后效果。在治疗时机选择上，亚急性期患者术后显示出良好预后趋势，提示亚急性期可作为不需要急症手术干预患者的最佳治疗时机。