符伟国：B型主动脉夹层中国专家共识解读

2008年，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了《主动脉来层腔内治疗指南》。经过十余年的发展，新的腔内技术和腔内器具逐渐广泛应用于临床，并产生了新的证据。2022年，中华医学会外科学分会血管外科学组组织国内血管外科领域专家，参考最新临床研究尤其是基于我国病例的研究结果，结合临床实践，围绕B型夹层的诊断和治疗讨论并制订《Standford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022版）》（以下简称：中国专家共识），旨在为其诊疗提供原则性指导和依据，协助临床医生决策。

2022年6月17日，在中国医师协会血管外科医师分会第四届学术年会上，复旦大学附属中山医院符伟国教授就本共识进行了精彩解读，同时对比了《2022年美国胸外科学会B型夹层指南》（以下简称）和《2019年欧洲血管外科学会累及弓部主动脉疾病共识》。

Clinic門诊腔内血管

1、主动脉夹层解剖分型

Stanford分型定义 B型夹层，相当于DeBakeyⅢ型，是夹层累及左锁骨下动脉以远的胸降主动脉及其远端者，无法明确夹层远端累及的范围。因此，美国血管外科协会（SVS）和（STS）联合新增了解剖分型即原发破口起自1区（无名动脉开口远端至左颈总动脉开口远端）及以远的即为B型。从解剖分型角度看，实际上扩大了B型夹层的范围，顺应腔内治疗的前向拓展。

中国专家共识也新增了解剖分型内容，而欧洲专家共识在Stanford分型基础上补充了“非A非B”型夹层，即原发破口在弓部或B型夹层向近端累及弓部的夹层。

2、主动脉夹层分期

传统的分期是以14 d为界将TBAD分为急性期和慢性期。2010年，AHA指南则新增了2～6周的亚急性期。而2014年ESC指南和2020年SVS指南都采用了14～90 d为亚急性期的方法。中国专家共识也采用了相同的分期方法，方便国内外交流，形成统一意见。

3、主动脉夹层诊断流程

对于疑似AD的急性胸痛患者，应首先完善病史、体征＋实验室检查；再根据CTA或MRI明确夹层；对于无法行CTA或MRI的患者，也可经胸心脏彩超鉴别检查。注意，该诊断流程仅适用于AD，须与其他初始表现为胸腹痛的疾病相鉴别。

4、B型主动脉夹层的细分

在明确TBAD的诊断后，中国专家共识还根据患者的临床表现和影像学特征细分为非复杂型、含高危因素的非复杂型以及复杂型。其中不可缓解的疼痛定义为尽管予以足量的降压、止痛、抗焦虑治疗，患者仍诉剧烈疼痛且持续时间＞12 h；无法控制的高血压定义为超过3种不同类型的降压药，按最大推荐或耐受剂量给药，患者仍有高血压且持续时间＞12 h。

5、非复杂B型主动脉夹层的治疗

2022年美国胸外科学会指南：

1）首先逐级评估：确定原发破口部位，明确夹层近端与左锁骨下动脉开口的关系及其距离，测量主动脉最大径，明确有无内脏灌注不良或其他复杂情况；（Ⅰ级）

2）推荐所有非复杂B型夹层患者接受最佳药物治疗；（Ⅰ级）

3）非复杂B型夹层患者可以考虑预防性TEVAR，以降低远期主动脉相关不良事件或死亡；（ⅡB级）

4）急性B型夹层患者出院后应密切随访。（Ⅰ级）。

中国专家共识治疗原则：

1）一旦明确诊断后，不论何种类型，均应立即给予药物治疗，其目的是镇静镇痛、降低心率和血压，减轻主动脉剪切应力，防止夹层进一步扩展或破裂；

2）在充分的药物治疗基础上，急性非复杂型含高危因素者虽然短期内死亡风险较低，但是单纯药物治疗的预后往往较差，推荐首选TEVAR；

3）对于无高危因素的急性非复杂型TBAD，目前其最佳治疗方案依然存在争议，推荐选择腔内治疗，以改善其远期主动脉重构，降低主动脉相关不良事件的发生风险。

腔内vs.药物治疗的证据

1）INSTEAD研究将140例B型夹层患者随机分至TEVAR 组（n＝72）和单纯药物治疗组（n＝68）；5年随访结果显示TEVAR治疗组主动脉相关死亡风险更低，且主动脉重构更好，假腔完全血栓化比例更高。

2）滕皋军院士团队分析了2003年～2014年间的338例非复杂B型夹层患者，其中184例接受TEVAR，154例单纯药物治疗；长期随访结果显示：相比单纯药物治疗组，TEVAR组主动脉相关事件风险和全因死亡风险明显降低。

3）ADSORB研究将61例急性非复杂B型夹层患者随机分至TEVAR组（n＝30）和单纯药物治疗组（n＝31）；1年随访结果显示TEVAR治疗组主动脉重构更好，假腔完全血栓化比例更高。

6、非复杂B型夹层的最佳干预时机

张鸿坤教授团队分析了2009年至2013年间，314例B型夹层患者，包括165例急性期，115例亚急性期，34 例慢性期，结果显示亚急性期干预的全因死亡、主动脉相关死亡、再干预、严重并发症发生风险均低于急性期与慢性期。因此，建议亚急性期干预，同时需动态监测，若病情恶化，应尽早干预，注意个体化选择。

2022年美国胸外科学会指南：对于含高危因素的非复杂B型夹层患者，病情足够稳定可以等待的情况下，考虑延迟接受TEVAR治疗是合理的（24 h～90 d），以减少早期不良事件的发生，改善远期结果（ⅡB级）。

7、复杂B型主动脉夹层的治疗

中国专家共识：在充分的药物治疗基础上，需尽早行手术干预，首选TEVAR治疗。

2022年美国胸外科学会指南：

1）TEVAR适用于解剖学良好，伴有破裂和／或灌注不良的复杂超急性、急性或亚急性B型主动脉夹层。（ Ⅰ级）

2）对于复杂超急性、急性或亚急性B型主动脉夹层，开放手术只适合于因解剖学无法行TEVAR的患者。（ⅡA级）。

8、慢性夹层的治疗

中国专家共识：缺乏比较开放手术和TEVAR的前瞻性随机对照研究；两种手术方式各有利弊，重点在于患者的选择。

2022年美国胸外科学会指南：

1）无严重合并症且解剖学不适于TEVAR的患者，应考虑开放手术；（ⅡA级）

2）因合并症开放手术风险高或解剖学合适（足够的锚定区、无升主或弓部动脉瘤），选择TEVAR。（ⅡA级）‍

9、累及弓部的夹层的治疗

中国专家共识：对于近端锚定区不足或锚定区不良，左锁骨下动脉受累，非A非B型主动脉夹层可以考虑近端锚定区延伸的技术，包括分支支架技术、开窗技术、平行支架技术和复合手术；这4种技术各有利弊，尚无明确推荐。需要注意避免脑卒中的发生，其潜在的发生机制包括：频繁的弓上操作导致的管壁动脉粥样硬化斑块脱落，输送系统释放的空气栓塞以及弓上分支血管的丢失。

2022年美国胸外科学会指南：对于非复杂B型主动脉夹层逆向延伸局限于主动脉弓部的患者，推荐最佳药物治疗。（ⅡA级）

2019年欧洲血管外科学会共识：

1）涉及0，1，2区的择期TEAVR手术，应考虑预防性重建左锁骨下动脉，降低神经系统并发症的风险；（Ⅱa级）

2）对于不适合开放手术且解剖学合适的患者，可以考虑0区的腔内治疗；（Ⅱa级）

3）在无法行开放手术或弓上去分支，但又需要延长锚定区至0～2区的急诊TEVAR手术中可以考虑平行支架技术，同时平行支架技术可以作为弓上分支不慎覆盖后的补救措施；（Ⅱa级）

4）在有其他选择（开放手术，分支／开窗支架）时，不建议平行支架技术作为保护弓上重要分支血流的常规策略。（Ⅲ级）

10、支架源性新发破口的预防与处理

近端SINE多发展为逆行性A型夹层，发生率约为2.2％。RTAD可能与主动脉管壁本身的病变，急性期管壁水肿，锚定区不良，支架弹性回直力，支架管径放大率偏大等因素相关。一经发现需立即按A型夹层进行处理。

远端SINE发生率约为7.9％，远端SINE的发生与支架管径放大率密切相关，其治疗主要是再次行TEVAR手术以覆盖新发破口。倒锥形支架、Petticoat技术以及远端限制性支架技术或能降低远端SINE风险。

11、截瘫的预防与处理

中国专家共识：

1）夹层TEVAR术后截瘫与根大动脉或左锁骨下动脉的覆盖，术中控制性低血压时间过长有关；

2）一旦出现，需尽快行脑脊液测压引流，维持脑脊液压力在8～10 mmHg；

3）还可采用提高动脉压的方式，其他治疗包括适当抗凝，应用糖皮质激素等；

4）对于截瘫高危风险者，术前可以考虑预防性脑脊液引流。

2022年美国胸外科学会指南：

1）推荐支架覆盖左锁骨下动脉遮蔽正向血流后，对其进行血管重建（开放手术或腔内治疗），以降低脊髓缺血的风险；（Ⅰ级）

2）对于脊髓缺血高风险的（支架覆盖长度＞20 cm，或支架远端与腹腔干动脉起始部位相距2 cm以内，或其他高危因素）患者，在时间允许（非紧急情况）的条件下，TEVAR术中应建立脑脊液引流；（ⅡA级） 

3）B型夹层患者出现截瘫症状时，应建立脑脊液引流。（ⅡA级）

12、主动脉夹层的随访管理

需长期乃至终身进行规律随访。影像学随访应首选CTA，推荐术后3个月，6个月，12个月，以后每年一次影像学随访。对于持续稳定超过5年的患者，可适当放宽至2～3年随访一次；

再干预指征包括逆行性A型夹层、严重内漏、残余夹层扩张≥5.5 cm或扩张速度≥10 mm／年、新发破口导致假腔明显扩张、重要脏器缺血、支架感染等。

中国专家共识与STS／AATS指南对比总结

1、分型和分期：中国专家共识与STS／AATS指南均新增了更细化的解剖分型内容，采用了相同的方法对TBAD进行分区。在TBAD分期上，STS／AATS指南新增了24 h内的超急性期。

2、治疗：

1）急性复杂型TBAD的治疗：治疗原则上，中国专家共识与STS／AATS指南均建议在药物治疗基础上尽早行手术干预。在TEVAR的选择上，中国专家共识推荐首选TEVAR；而STS／AATS指南推荐对解剖结构合适，伴有破裂征象和／或脏器关注不良的超急性、急性或亚急性复杂型TBAD，推荐TEVAR。

2）急性非复杂型TBAD的治疗：

（1）急性高危型：中国专家共识与STS／AATS指南均建议在药物治疗基础上进行手术干预。在TEVAR的选择上，中国专家共识推荐首选TEVAR，并加强术后随访；对于急性高危型，应积极治疗；对于稳定的急性高危型，可动态监测，尽早干预。而STS／AATS指南建议可考虑预防性TEVAR，以减少晚期主动脉相关不良事件和主动脉相关死亡；在手术时机上，考虑延迟TEVAT治疗（24 h～90 d）是合理的。

（2）急性非高危型：中国专家共识推荐TEVAR，以改善其远端主动脉重构；并指出亚急性期干预的疗效更佳。而STS／AATS指南建议可考虑预防性TEVAR，未明确说明TEVAR时机。

3）慢性TBAD的治疗：中国专家共识与STS／AATS指南均建议控制血压和定期影像随访，存在指征时进行手术。对于手术方式的选择，中国专家共识指出TEVAR和开放手术各有利弊，重点在于患者的选择。而STS／AATS指南建议对于解剖合适，且存在开放手术高风险的患者，可考虑TEVAR；对于合并巨大AAA，远端锚定区不足和／或远端存在较大再破口的患者，不推荐单用TEVAR干预；对于无高风险并发症，且解剖不适合TEVAR的患者，考虑开放手术。

4）结缔组织病导致的TBAD的治疗：中国专家共识首推开放手术，同时指出遗传性结缔组织病并非TEVAR的绝对禁忌证。STS／AATS指南对于结缔组织疾病合并急性复杂型TBAD，且解剖结构合适TEVAR的患者，可以先施行TEVAR，作为二期开放手术的过渡措施；对于结缔组织疾病导致的TBAD，实施最佳药物治疗后仍有疾病进展的患者，开放手术比TEVAR疗效更好。

3、TEVAR联合脊髓保护：

1）近端锚定区延伸：中国专家共识指出对于近端锚定区不足或锚定区不良，LSA受累，非A非B型主动脉夹层患者，可以考虑近端锚定区延伸技术。STS／AATS指南推荐TEVAR覆盖LSA并阻碍其顺行血流时，建议重建LSA（开放或腔内），以降低脊髓缺血的风险。

2）截瘫预防：中国专家共识建议对于截瘫高危患者，术前可以考虑预防性脑脊液引流，术中应保留或重建左锁骨下动脉，避免全身低血压。STS／AATS指南建议TEVAR覆盖LSA并阻碍其顺行血流时，建议重建LSA（开放或腔内），以降低脊髓缺血的风险；对于接受TEVAR治疗的TBAD患者，如果存在高脊髓缺血风险，在非急诊手术情况下，预防性脑脊液引流是合理的。

参考文献↓↓

中华医学会外科学分会血管外科学组. Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022版）[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(4):370-379,387.

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