B型主动脉夹层如何诊治？专家解读最新共识

2022-04-21SCC会议记录组来源：医学界心血管频道

中国南方国际心血管病学术会议

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Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）是一种严重危害生命健康的血管疾病，有较高的病死率，多数TBAD具有起病急、发展快的特点。在过去的二、三十年间TBAD的治疗由开放手术转为微创，围手术期病死率和并发症发生率均显著降低，尤其是在最近十年新的腔内技术和腔内器具更是广泛应用于临床实践。在此背景下，《2022版Standford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识》应运而生。那新共识有哪些新的亮点呢？对此，在2022年4月12-17日第23届南方国际心血管学术会议上，来自新疆医科大学第一附属医院马翔教授对这一共识作了精彩的解读。

TBAD分型、分期有哪些变化？

AD的分型有助于指导临床治疗和评估预后，经典分型主要包括DeBakey（I-III型）和Standford（A和B）分型，其中TBAD是指累及左锁骨下动脉以远的胸降主动脉及其远端者为，相当于DeBakey Ⅲ型（图1）。近年来，随着腔内治疗的发展，国内外学者提出了新的“非A非B”型夹层概念，即原发破口在弓部或B型夹层向近端累及弓部的AD，这是对Stanford分型的重要补充。

 

TBAD的分期则主要根据发病的时间。传统的分期曾以14 天为界将TBAD分为急性期和慢性期，即发病时间≤14 天为急性期，＞14 天为慢性期。但是随着影像学的进展，研究发现，>14 天时夹层内膜片仍然较为薄弱，且具有较好的可塑性。因此新共识沿用了欧洲心脏病协会主动脉疾病诊断和治疗指南推荐的TBAD分期方法，即发病时间≤14天为急性期，>14~90天为亚急性期，＞90天则为慢性期。

如何评估主动脉病变？

AD的评估主要通过临床表现、实验室检查和影像学检查。其中AD临床表现症状呈多样硬化，可无明显症状，也可表现为突发剧烈杨疼痛，实验室检查确诊主动脉病变价值不大，可辅助影像学检查，而影像学检查是确诊的主要手段，包括经胸超声心动、经食道超声心动、CT、MRI及主动脉造影、血管腔内超声。

值得注意的是，不同影像学手段在主动脉疾病诊断方面具有各自的优点与不足。CT和MRI在评估急性主动脉夹层的范围和分支血管受累情况方面优于经胸超声心动图，但是经胸超声心动操作简单，可重复性高，针对病情不稳定的患者优先选择经胸超声。此外主动脉造影已不再用于诊断夹层，除非正在进行冠状动脉造影或介入治疗时。而此次共识新增的血管腔内超声可以实时、动态地显示主动脉腔内的三维结构。对于复杂的TBAD，血管腔内超声有助于区分真腔和假腔，尤其是主动脉双腔之间的存在广泛交通、真腔完全压闭的病人。血管腔内超声对AD诊断的敏感度和特异度优于经食道超声心动。但作为一项侵入性检查，血管腔内超声主要用于术中指引。

最后，新共识针对疑似AD的急性胸痛患者提出了具体的诊断流程。

如何进行TBAD的危险分层？

在明确TBAD的诊断后，还需根据病人的临床表现和影像学特征进行细分。一般将具有破裂或先兆破裂、灌注不良综合征的TBAD定义为复杂型，反之归为非复杂型。但是在非复杂型中有一部分存在高危因素的病人往往预后较差，因此有进一步分出了高危型TBAD亚型，具体是指存在不可缓解的疼痛、无法控制的高血压、血性胸腔积液、主动脉直径＞40 mm、假腔直径＞22 mm、单纯影像学检查发现的灌注不良、小弯侧的原发破口、以及再入院中任意一项高危因素的病人。

TBAD治疗，药物vs手术？

对于急性或亚急性TBAD，药物治疗是基本治疗方式。在充分的药物治疗基础上，对于急性复杂型TBAD病人，需尽早行手术干预，而腔内治疗已取代开放手术成为首选治疗方式。对于急性非复杂型TBAD病人，如果合并高危因素，则推荐首选胸主动脉腔内修复术（TEVAR）；对于无高危因素的急性非复杂型TBAD，目前最佳治疗方案依然存在争议，但本共识讨论专家推荐选择腔内治疗，以改善其远期主动脉重构，降低主动脉相关不良事件的发生风险。当然，这一推荐仍需更多高质量前瞻性随机对照研究证据支持。

而慢性TBAD一般较为稳定，其治疗措施主要是控制血压和定期影像学随访。慢性TBAD的手术干预指征包括：（1）夹层动脉瘤形成。欧洲开放性手术的标准为直径＞5.5 cm，考虑到腔内治疗的获益，以及亚洲人群血管直径相对较细，该指征可适当放宽；（2）夹层直径快速增大（＞10 mm/年）；（3）疼痛无法缓解；（4）夹层破裂或先兆破裂；（5）主动脉分支血管严重缺血。在慢性TBAD病人中，尚缺乏比较开放手术和TEVAR的前瞻性随机对照研究，目前两种手术方式各有利弊，重点在于病人的选择。

总结

最后，马教授总结道新共识针对TBAD诊疗系统、细致、实用、信息量大，非常有助于在临床实践中指导日常诊断和治疗。但是由于目前主动脉疾病相关大规模临床试验不多，新共识很多建议证据级别低，来自专家共识或小规模回顾性研究，因此新共识证据力度弱于其他心血管指南，故也需辩证看待新共识。

仅供医学人士参考