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患者于2016-10-16下午无明显诱因出现头晕，右侧额颞部疼痛，疼痛呈阵发搏动性，伴有烦躁，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有吞咽困难，饮水呛咳，行走不稳，视物旋转，视物重影，无视物黑曚，四肢抽搐，二便失禁。家属将其送至当地医院，行头颅CT检查示：右侧颞叶及右侧小脑梗塞（软化灶），予以输液治疗（具体不详），病情无好转，遂于2016-10-19日转到广东省人民医院神经内科住院治疗，予以镇静、抗精神异常、改善脑循环、抗自由基、营养脑细胞、补充维生素B1及护胃等对症治疗；住院期间，患者出现发热、咳嗽、痰多等肺部感染症状，予以吸氧及舒普深抗感染治疗，后患者咳嗽、咳痰好转，病情稳定后出院。其后又送到广东省第二中医院住院治疗，予以抗血小板聚集、改善脑循环、调脂稳定斑块、改善睡眠、营养神经、抗感染对症治疗，病情好转出院。目前患者仍存在头晕、吞咽困难、行走不稳、咳嗽、咳痰，为求进一步康复治疗收入我科。起病以来，患者精神烦躁，睡眠差，胃纳差，大小便如常，体重明显减轻。患者8年前曾有脑出血病史，后未遗留功能障碍。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，30年前曾有左侧肋骨骨折病史（具体不详），否认手术、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。生于广东，于广东长大，在广东工作，文化程度不详。从事个体职业。无毒物放射性物质接触。无冶游史。有抽烟史，平均一天2包。有饮酒史，一天平均350g。父亲已病故，母亲有脑卒中病史（具体不详），否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖尿病史。否认两系三代家族性遗传病史。T:36.8°C，P：78次/分，R：17次/分，BP：108/70mmHg。反射检查：①深反射：双侧肱二头肌腱反射（++），跟腱反射（++）、桡骨膜反射（++）、膝腱反射（+++）、跟腱反射（+++）。双侧髌阵挛未引出、右侧踝阵挛（+）；②浅反射：腹壁反射、下颌反射存在，肛门反射未查，跖反射存在。病理反射：双侧霍夫曼（+），右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（—）。
功能状态：独立完成两侧翻身、卧坐转移，辅助下坐站转移，坐位平衡3级，立位平衡不能，ADL中度依赖。辅助检查：广东省人民医院头颅MR+MRA+DWI+SWI（2016-10-24）示：考虑延髓右侧及右侧小脑半球脑梗塞。右额叶深部、右侧颞叶脑软化灶。脑白质疏松，轻度脑萎缩。脑动脉硬化：右侧上颌窦炎、筛窦炎。胸部CT（2016-10-21）示：双下肺炎症，左侧少量胸腔积液（具体不详）。吞咽功能临床评估（2016.11.22）：患者端坐位，清醒，精神可。颈部左侧屈稍差，右侧面部麻木、疼痛感觉减退，舌有震颤，舌舔上唇不能，其余方向均有轻度受限；唇功能基本正常；最长发音时间（MPT）3-4秒；自主咳嗽、清嗓均减弱；咽反射、呕吐反射、咳嗽反射均减弱。饮水试验V级，进食绿染液体2-3ml有呛咳，进食糊状食物10ml，一口量5ml，多次吞咽，吞咽过程中有呛咳，口腔内又较多残留，有明显咽部残留感。吞咽造影检查（11月23）：自然坐位下，进食1、2、3号食物。头部控制良好。口腔控制正常。运送正常，吞咽启动明显延迟，进食1、2、3号食物会厌吞，梨状窦大量残留，经多次反复，右转头吞咽，可清除少许，进食1、2、3号食物可见较多误吸，咳嗽反射延迟咳嗽力量欠佳，进食1、2、3号食物可见较多渗漏，进食过程中环咽肌均有开放，开放部分。5.会厌谷、梨状窦有明显残留，多次吞咽无法完全清除；一个月内可以完全经口进食，通过间歇插管的方式进水，能经口进食浓流质、糊状食物、面条、烂饭等300ml/顿，4-5 顿/天。1.2周内可以经口进食糊状食物100ml/餐，1-2餐/天；3.2周内改善患者的舌上抬能力，使吞咽时的压力可以达到10mmHg以上；导管球囊扩张术：球囊注水量3-6mL，左转头操作，6-8次/组，1组/天，主动扩张，在扩张过程中给予患者引导及辅助。 吸舌器训练：先被动做3-5次舌头各个方向的活动（准备活动），然后用吸舌器吸住舌头，让患者做舌头各个方向的主动活动，最后将舌头往外拉伸，维持3-5秒，用力缩回，并完成一次吞咽动作，吞咽时保持头部微低，吞咽完成后立即咳嗽，10个/次，3次/组，2组/天。舌制动（Masko）吞咽训练法：让患者轻轻伸出舌头，用纱布拉住患者的舌尖部，让患者维持微伸舌的状态做吞咽动作，增强患者咽缩肌的收缩能力，5个/次，3次/组，2组/天。1.气脉冲：将连接气囊的导气管置于患者舌根部、前咽弓、咽后壁进行气体刺激，引出吞咽动作，5min/次，2次/天，5天/周。2. 改良振动棒训练：让患者张开嘴巴发持续的“啊”音，用改良振动棒刺激患者的舌头，软腭以及咽后壁，共5分钟。3. 神经肌肉电刺激机：运用神经肌肉低频电刺激，电极片一前一后放置，20min/次，1次/天，5天/周。4.冰、酸刺激：冰（酸）棉签刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，应大范围（上下、前后）、长时间地接触刺激部位，并慢慢移动冰棉签前端，左右交替，每次10-20分钟，然后做一次空吞咽。如出现呕吐反射，则应终止。2. 含住发生笛发“呜”音，坚持5-10秒，8个/组，3次/组，2组/天。3.声门上吞咽法：让患者吸气，屏住呼吸，然后用力吞咽，在吞咽结束后立刻进行一次自主咳嗽，以防止渗漏误吸的发生，并清除咽腔内滞留的食物。使用可视化肌电生物反馈系统对患者进行用力吞咽和门德尔松吞咽训练，训练患者的吞咽协调性及吞咽力量，10-15min/次，2次/天。
用力吞咽法
门德尔松吞咽法
根据造影选用相对较容易吞下的2号食物，从20ml/次开始，逐渐根据患者情况，及患者的临床反应逐渐增加进食的量及改变食物的性状，开始时1次/天，逐渐增加到4-5次/天。（2016.12.14）：患者端坐位，清醒，精神可。颈部活动各方向PROM/AROM正常，右侧面部麻木；胸腹式呼吸，呼吸次数11次/分，最长呼气时间6秒。口腔完整、清洁，张口幅度4CM，下颌运动正常，唇运动正常，舌运动正常，软腭运动欠佳；最长发音时间（MPT）11秒，音质正常，自主咳嗽马上、强烈，自主清嗓马上、强烈。咽反射、呕吐反射减弱，咳嗽反射正常；吞咽动作大于2CM，反复唾液吞咽实验5次，饮水实验II级，进食绿染液体30ml，3口喝完无呛咳，颈部听诊正常。进食米糊（3号）30ml，一口量4-5ml，无呛咳，吞咽过程无明显异常。2016-12-12：自然坐位下，进食1、2、3、4号食物及自备馒头、米饭。头部控制良好。口腔控制尚可。运送尚可，吞咽启动尚可，进食1、2、3、4号及自备食物会厌吞，梨状窦有明显残留，经多次反复，交互吞咽，可清除较多，进食2、3、4号及自备食物无明显误吸，咳嗽反射存在、咳嗽力量正常，进食1、2号食物可见少许渗漏，进食过程中环咽肌均有开放，开放尚可。
3.会厌谷、梨状窦有明显残留，多次吞咽可以清除大量残留物。
舌制动（Masko）吞咽训练法：让患者轻轻伸出舌头，用纱布拉住患者的舌尖部，让患者维持微伸舌的状态做吞咽动作，增强患者咽缩肌的收缩能力，5个/次，3次/组，2组/天。 吸舌器训练：先被动做3-5次舌头各个方向的活动（准备活动），然后用吸舌器吸住舌头，让患者做舌头各个方向的主动活动，最后将舌头往外拉伸，维持3-5秒，用力缩回，并完成一次吞咽动作，吞咽时保持头部微低，吞咽完成后立即咳嗽，10个/次，3次/组，2组/天。2. 含住发生笛发“呜”音，坚持5-10秒，8个/组，3次/组，2组/天。3.声门上吞咽法：让患者吸气，屏住呼吸，然后用力吞咽，在吞咽结束后立刻进行一次自主咳嗽，以防止渗漏误吸的发生，并清除咽腔内滞留的食物；4.咳嗽训练：咳嗽时先呼气，再吸气。吸气时腹部隆起，手可放于腹部感受腹部收缩，并于咳嗽的同时给予一个向内向上的力，10个/组、2组/次，2次/天。1.软腭抬升训练：双手推撑发“a”音，维持5-10秒，10个/组，2组/次，2次/天；2.软腭按摩：洗净双手，伸手指轻柔按摩软腭，1分钟/组，3组/次，2次/天。家人多理解，把握训练难度适中，及时了解患者情况，有效地沟通，一切以安全为前提，出现任何紧急情况，要及时就医。从2016.11.22开始接触刘叔，经过相关吞咽评估，问题主要表现在口腔期、咽期吞咽功能障碍、显性误吸、环咽肌开放不完全，此类病人在吞咽小屋并不少见，但是对于初次接触的我而言，紧张而兴奋。利用系列吞咽辅助训练，帮助刘叔形成恰当的吞咽模式，同时进行球囊扩张解决环咽肌开放不完全的问题。在治疗过程中，会根据刘叔的现下情况，做出及时调整，使治疗更有针对性，经过两个多星期的治疗，吞咽问题改善明显，但仍存在进食1、2号食物有少量渗漏；喉上抬幅度不足，咽腔清除力量欠佳； 会厌谷、梨状窦有明显残留，多次吞咽可以清除大量残留物。对此，在患者出院指南中给出了针对性的训练方案。 印象最深刻的就是第一次进行进食训练时，刘叔眼里的泪光和希望，还有那句“我已经一个多月没有从嘴里吃过东西了”，那刻真的既感动又骄傲，很感恩自己从事这份职业。说实话，一开始来到吞咽小屋，挺不适应，了解的人，都知道这里是一个“口水的世界”，来的第一个星期，和老师去看一个气管切开的病人，给他排痰然后佩戴说话瓣膜，目睹排痰全程，全身发麻，毫不夸张，但是现在的自己反而会刻意去观察痰的颜色、性状等。“民以食为天”，经口进食真的是难以言喻的幸福，以前老喊着要节食减肥的我，现在坚决拒绝，唯有美食不可辜负。利用自己的所学所长帮助患者改善吞咽功能，提高生活质量，这大概就是自己想要为之努力的吧。 理想不仅仅是为了让我们去追求，去实现；而是它的存在，让我们实现的过程变得纯洁和干净。
冯丹彦 海南医学院2013级康复治疗专业 实习单位：中山大学附属第三医院康复医学科
张耀文 中山大学附属第三医院丨治疗师 出诊时间：周一至周五 医疗专长：擅长神经系统疾病引起的吞咽和言语障碍治疗，头颈部肿瘤放疗术后吞咽功能障碍，儿童构音障碍、语言发育迟缓的治疗。
本期编辑：Cathy 本文来源：中山三院康复科吞咽语言治疗部 作者：冯丹彦 张耀文 |
