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心肾同病的心悸证治 1.茯苓桂枝甘草大枣汤证：《 伤寒论》 65条及 《 金匾· 奔豚气病脉证并治第八》4条俱出 条文云: “发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 ” 悸虽见于脐下，但病机为心阳由汗而伤。心肾二脏，水火相济，心火得肾水之滋而不炎，肾水得心火之温而不寒。若过汗伤损心阳，则 下焦阴霾水聚，盛则逆而上冲，故见悸始于脐 下 ，如作奔豚之势，上冲心胸，亦可见心中悸动不安。茯苓健脾利水而制其泛滥; 桂枝振复心阳而助膀胱气化; 甘草、 大枣培土抑水。心阳复， 水湿去， 则下积之阴因暖而消， 全方共达温阳健脾，行水定悸之效。心阳不足，水气上冲证引发阵发性心动过速验案： 钱某，男， 51岁，1999年 10月7 日 就诊。患者原有阵发性心动过速史五年， 曾用心律平、 胺碘桐及中药养心安神， 活血通阳等久治不效，自诉心悸阵作，动则加剧，胸闷气短， 畏寒肢冷，自 感一股热气从脐下少腹上冲，冲至胸则心烦，心悸尤甚，至咽喉则呼吸困难，舌淡而胖，苔白脉沉迟，此为心阳虚作奔豚， 予温通心阳， 化气行水， 处方茯苓桂枝甘草大枣汤: 茯苓125g，桂枝30g，炙甘草20g， 大枣15枚。 每日1剂， 服药5剂，五日内仅发 一 次， 又 服30剂， 病 情基 本 好转。 按: 本例患者主诉心悸， 且自感一股热气从脐下少腹上冲， 有作奔豚之势， 故重用茯苓利水宁心，以治水邪上逆， 桂枝助心阳而降逆， 炙甘草温中扶虚; 大枣健脾养液，共奏培土制水而不伤津之意。 2.真武汤证：《 伤寒论》82条: “太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。 ” 此条是由于太阳病误汗而致脾肾阳虚， 肾阳虚衰不能制水，水气上凌于心，症见心悸喘咳、不能平卧，头目 眩晕，筋惕肉瞤，小便不利，腹胀身肿，舌淡胖，苔白，脉沉细。 如 《 医宗金鉴》 云: “ ……?大汗出， 仍热不解， 阳亡于外也。 ”柯韵伯说:“ ……仍发热而心下悸， 坎阳外亡， 而肾水凌心耳。 ”故用真武汤温阳利水，以白术、茯苓，补脾以制水，生姜、附子，温肾以化水，芍药以活血脉、利小便，并兼制姜、附 燥烈之性。临床表明真武汤有强心利尿效果，用于多种原因所致心功能不全、心力衰竭、风心病、早搏等病症的治疗，对辨证属心肾阳虚、肾水凌心证型者疗效显著。 案 1: 慢性心功能不全 刘某，男， 62岁。 2002年9月18 日 初诊。 咳喘伴下肢浮肿， 心悸2个月余。 慢性气管炎史多年。 今春3 月， 感冒 后复发， 虽经中西医治疗，未能痊愈。 咳喘反复发作。 2个月前，出现下肢浮肿， 稍动则心悸，气喘甚， 头昏 眩晕，口 唇轻度青紫， 西医诊为慢性心功能不全。 用西药抗感染，强心利尿， 可暂时收效， 但停药又作。 要求中医治疗。 观患者面色萎黄， 汗多畏风， 手足发凉， 腰酸膝软， 小便不利， 颈脉搏动明显，舌苔薄白而润，脉沉细稍数无力。中医视为阳虚水泛，水气凌心之证，方以 真 武 汤 加 味， 药 用 : 附 子、 白 术 各10g， 赤 芍、 白 芍、 猪 茯苓、泽 泻各12g， 苏 子、 杏 仁 各10g，桑 皮、 陈 皮 各1 2g，葶苈子6g， 车 前子、 党参、 麦 冬各12g， 五 味 子10g，丹 参15g， 生 姜5片， 红 枣5枚。药进5 剂，小便转多， 下肢浮肿渐消，喘悸减。原方又进5 剂，浮肿全消，汗多畏风及口绀消失， 喘悸轻微。改服苏子降气汤加减10余剂，临床症状完全消失， 能从事一般家务劳动。 嘱常服金匾肾气丸巩固， 随访 至 今 ， 一 切 正 常 。 按: 本案咳喘日 久不愈， 肺肾两虚， 肺虚则水泛高源， 肾阳虚则水气上逆凌心， 故喘咳心悸， 漫少浮肿， 用真武汤壮肾阳以制阴; 加苏子、杏仁、陈皮、桑皮、葶苈子、车前子等肃肺利水平喘， 水去则喘平， 心官复职，心悸自除。 案2: 肺心病心力衰竭 高某，女，46岁，1991年4月诊。素有哮喘病史已12年， 近半年来哮喘之疾屡发， 全身浮肿， 经用多种抗生素、 氨茶碱、 双 氢克尿塞等治疗 10余日，不效。刻诊，咳吐白 色稠痰，心悸气喘，夜卧不平， 心下痞满， 双下肢浮肿， 大便尚调， 尿少舌质紫暗， 苔腻白滑，脉细数乏力。查体: 端坐呼吸， 颜面浮肿，颈静脉怒张，口 唇发绀，桶状胸，两肺满布哮鸣音及细湿啰音，心率 100 次 /分，律齐，无杂音，肝右肋下3.5cm， 质中等硬度， 有触痛， 肝颈静脉回流征阳性，下肢凹陷性水肿Ⅱ度， 胸透：慢性支气管炎并感染， 肺气肿， 右心室扩大， 心电图：肺型P波，右心室肥大。诊为: 肺源性心脏病，心力衰竭Ⅱ级。辨证: 心肾阳虚，痰湿阻遏， 肺气雍塞，宜温阳宣肺， 豁痰利水，佐活血逐瘀， 拟真武汤加味：附片10g (先煎)，白 术10g，茯苓15g，白 芍100g， 甘草9g， 桂枝6g， 车 前 子15g (包 煎)， 麻黄5g， 生 石膏1 5g，生姜10g， 杏仁10g， 丹参20g，葶苈子10g， 五 加皮10g， 大枣1 0枚。上方服4剂后尿量增多， 浮肿减退， 喘促心悸减轻， 已能平卧， 唯纳谷欠 佳， 胸闷 未 除。 二 诊 ， 在 上 方 加 入宽 胸 理气 之 厚 朴6g， 陈 皮6g， 再进4剂， 诸 证大 减， 胸 透复 查 感 染己 吸 收。 按: 本案患者有哮喘病史， 现主诉心悸气喘， 心下痞满， 双下肢浮肿等，乃是心肾阳虚所致。心肾阳虚， 痰湿阻遏，故咳痰、 气喘等; 肾阳虚， 不能制水， 故出现浮肿; 肾阳虚，水气凌心则心悸; 膀胱气化不利，故尿少。故投以真武汤加味，病情好转。 案3: 风心病心力衰竭 吴某，女，52 岁，工人，1991年8月来诊。 “风心病” 心衰病史6年，曾多次因心衰住院治疗，此次在门诊用地高辛、速尿等药 10 余天 阁效。诊见心悸气短明显，不能平卧，形寒肢冷，纳差， 脱腹痞胀，尿少，面浮肢肿，面色薰黑少华，舌暗紫，苔白 腻，脉沉细结代。查体:半坐卧位，唇色紫暗，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，心界扩大，心尖搏动弥散，心率86次/分，心律不齐有早搏，心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音及隆隆样舒张期杂音， 肝 在又肋下3cm， 剑突下5cm,质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性，腹水征 (十)。X 线摄片: 后前位见双下肺野粗乱网状及小斑点状模糊阴影， 心外形呈二尖瓣型， 心横径增大， 左心室段向左下延伸， RIO 门血管扩大， 右前斜位见右心室扩大，肺动脉段隆凸， 心电图: 心房纤颤， 偶发室性期前收缩。 诊为风湿性心瓣膜病， 二尖瓣狭窄并关闭不全， 房颤， 偶发室早， 心衰Ⅱ级。中医辨证属心肾阳衰，水瘀互结，治宜温阳， 益气，活血，利水， 拟真武汤加味： 附 片10g (先 煎)，白 芍15g，茯苓20g，白 术1 5g， 生 姜10g， 桂 枝6g， 沉香6g (后 下)， 当 归12g，白 茅 根30g， 红花1 2g， 丹参20g， 红参8g (兑 服)， 炙 甘 草8g， 五 加皮10g。 服药7剂 后， 症 状改 善， 尿量己恢复正常，肝己缩小，质地变软。继而原方再进 10 剂，喘促心悸己不明显，能平卧，腹水征 ( 一)，浮肿消失，胸片查肺瘀血己吸收，心电 图 仍 示 房颤， 后 予 苓桂 术 甘汤 合生 脉散 调治。 按: 本案患者素有风心病心衰病史， 现主症心悸气短、 尿少、 面浮肢肿等， 肾阳虚不能制水则水气上凌于心出现心悸气短， 水气泛滥周身则面浮肢肿， 影响膀胱气化功能则尿少， 通过对主症的分析， 此案乃心肾阳衰所致，故投以真武汤加味温阳益气，活血利水。 案4: 病毒性心肌炎心悸 张某，男，51岁，1998 年8 月5 日就诊。主诉心悸近2 月。现病史: 患者近来经常感冒，扁桃体发炎，心悸气急，乏力，体温在38℃左右， 在本院内科诊断为病毒性心肌炎， 经用多种抗生素静脉点滴半月余， 仍热不退， 心悸甚， 气急。 既请中医会诊， 诊见患者卧 床欲寐，无神懒言，语言低微，心悸甚，眩晕，面浮足肿，汗出，体温 38℃,不思饮食， 舌淡、 苔薄白， 脉细微而结， 诊为心肾阳虚， 虚阳外浮， 水气凌 心， 治 宜 温阳 镇 水， 引 水归 元， 给 予 真武 汤 原 方：附 子 (先煎 )20g，茯苓1 5g， 白 术1 2 g， 生 姜3片 ， 2剂 (嘱 每日1剂 )， 服 后 体 温降到37℃左右，心悸减，汗少，已不眩晕，饮食渐进，舌淡、苔薄白， 脉沉细，上方加肉杜、 远志、砂仁、山植，调理月余而愈。 按: 心悸日 甚， 为心肾阳虚， 水气凌心而所致， 发热日 久， 为虚阳外浮，故用真武汤温阳镇水，迎阳归舍。 麻黄细辛附子汤证及麻黄附子甘草汤证：《 伤寒论》301条: “ 少阴病，始得之，反发热， 脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 ” 此条在 《 伤寒论》原文中主要用于治疗太少两感证，并未提及心悸证，但通过大量的临床资料显示，麻黄细辛附子汤加减化裁在治疗心肾阳虚导致的心悸证尤其是窦性心动过缓和缓慢型心律失常有很好的疗效。 《 伤寒论》 302条: “ 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日 无证，故微发汗也。 ” 本汤证与麻黄细辛附子汤证， 病机相同， 治法亦同。但木证症轻，故用药也缓。本方有温经回阳兼以解表之功，合桂枝甘草汤可治冠心病、低血压; 加入黄芪、人参可治冠心病合并心律失常等表现为阳虚者。 李某，男，40 岁。胸闷数年， 来诊前一月出现头昏乏力，气短心慌，动则加剧，面白，舌淡苔白、 脉沉细。 心率42 次/分， 心电图示窦性心动过缓伴频发房性早搏。 辨证为心肾阳虚、 寒凝气滞。 以温经散寒、活血通脉为治则。方用麻黄细辛附子汤加味： 麻黄、川芎、甘草各10g， 制附子5g，细辛3g，炙黄芪、当归、 丹参、川芍各15g,服药5剂症状改善，心率55次/分，续服药 1个月， 临床症状消失， 随访 半年 未 复 发。 按: 窦性心动过缓，中医谓之 “迟脉症”，通过大量临床观察，窦性心动过缓的病人多表现为头昏乏力、 胸闷、 心慌气短、 脉沉缓或沉迟，与 《 伤寒论》中少阴病之 “脉微细、但欲寐”， “脉沉者” 的症状相符，病机多山于心肾亏虚， 心阳不足导致心主血脉功能减弱， 不能鼓动血液到周身而出现头昏乏力、 胸闷气短、 心慌， 不能充盈脉道而见脉沉迟或 沉缓。麻黄细辛附子汤是仲景治疗少阴阳虚，复感外邪的少阴兼表证，虽为太少两感而设， 但其主要作用是温经通阳散寒， 与窦性心动过缓所表现的症、 机相符， 故选用麻黄细辛附子汤加味治疗本病， 且取得了良好的疗效。 方中附子为辛热之品，具温经祛寒、回阳救逆、温脾肾、 助心阳; 麻黄、 细辛性温辛散， 是温经散寒、 宣通气血、 镯痹通滞的要药，具有出里走表、 达卫散寒、 伸发阳气之功， 与附子相配， 可增强附子敷布阳气、散逐里寒之效。 此系少阴心肾两脏亏虚，阳气衰微，阴寒之邪内 侵， 凝聚不解， 致阳气失于敷布， 气血运行受阻所致。 所以本病治疗应以温振心肾之阳、祛逐阴寒之邪的温经扶阳法为主。 |
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