从此一分钟搞定血气分析

2017-01-20 杏林苑急重症社群

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本文作者： 急重社群小郝

资料来源:杏林苑急重症社群

一分钟搞定血气分     并附送9个真实案例  让您彻底摆脱血气困扰

第一步：看PH值定酸碱

通常pH值为7.35-7.45。 pH值<7.35提示酸血症，pH值>7.45提示碱血症。

7.35 < pH值<7.40 偏酸, 7.40 < pH值<7.45 偏碱 ,PH值正常三种情况：正常,代偿性,混合性.

第二步：看原发因素定代、呼

AB:实际碳酸氢盐                   SB：标准碳酸氢盐

正常值22-27mmol/L,            正常人AB=SB

BE：碱剩余

正常值：-3---+3mmol/L(全血)

AB＞SB--呼酸                      AB＜SB--呼碱

AB↓ SB↓--代酸                    AB↑ SB↑--代碱

BE＜-3mmol/L : 代谢性酸中毒

BE＞+3mmol/L : 代谢性碱中毒

第三步：看继发变化定单、混

PaCO2和HCO3ˉ两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。单一酸碱平衡紊乱时，代偿反应的方向和初始异常变化的方向始终一致,若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡。 

PaCO2↑同时伴HCO3ˉ↓：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

PaCO2↓同时伴HCO3ˉ↑：呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

                 ……………………

 第四步：看PaO2定呼衰

若PaO2 ＜60mmHg 且 PaCO2正常或下降则判断为Ⅰ型呼吸衰竭

若PaO2 ＜60mmHg 且PaCO2 ＞ 50mmHg则判断为Ⅱ型呼吸衰竭

第五步：看AG 等定多重 （非急重专业可以略过，临床中不太实用）

预计代偿公式毕竟是统计数据得来的，有其局限性，具体表现在判断混合性代酸、代酸并代碱这两种二重酸碱失衡当中。

AG反映血清中所测阳离子总数和阴离子总数之差

AG=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)  正常值=8-16mmol/L

AG:↑代谢性酸中毒、脱水、低钾血症、低钙血症、低镁血症

AG↓:细胞外液稀释、低蛋白血症、高钾血症、高钙血症、高镁血症、多发性骨髓瘤

第六步：看临床符合性

但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。

------------------理论知识全部结束--------------------

动脉血气正常值
动脉 pCO2	4.6-6.0 kPa    35-45mmHg
动脉 pO2	10.6-13.3 kPa  80-100mmHg
HCO3 -	22.0-28.0 mmol/l
碱剩余	-3.0 到+3.0 mmol/l
阴离子间隙	8.0-16.0 mmol/l
氯离子	98.0-107.0 mmol/l

配合经典案例：

实例 1

骨科请您查看一名 60 岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。 她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下： 

· pH: 7.48 

· pO₂: 8.0 kPa

· pCO₂: 3.2 kPa

· HCO₃ ^-: 25 mmol/l。

她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 

 

第一步：该患者存在碱血症。

第二步：她的 pCO₂ 降低，从而判断这是原发性呼吸性碱中毒。

该患者有原发性呼吸性碱中毒。 鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎。

实例 2

您在急症科接诊一名 18 岁男性患者。 该患者已经呕吐 24 个小时，自感不适。 他的动脉血气结果如下： 

· Na⁺: 138 mmol/l

· K⁺: 3.0 mmol/l

· 尿素氮：7.8 mmol/l 

· 肌酐：130 μmol/l 

· pH: 7.49 

· pO₂: 12.7 kPa

· pCO₂: 5.0 kPa

· HCO₃ ^-: 31 mmol/l。

 

第一步：该患者存在碱血症。

第二步：他的 HCO₃ ^- 浓度升高，说明存在原发性代谢性碱中毒。

该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子，导致了原发性代谢性碱中毒。 患者还存在低钾血症，可能也与代谢性碱中毒有关。

实例 3

一名 61 岁的男性酒精性肝病患者因'上消化道出血'收入院。 他的血压是 90/40 mm Hg。 他的动脉血气结果如下： 

· 白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) 

· Na⁺: 135 mmol/l

· K⁺: 3.5 mmol/l

· Cl^-: 100 mmol/l

· pH: 7.30 

· pCO₂: 3.3 kPa

· HCO₃ ^-: 20 mmol/l

· 乳酸浓度：5 IU/l。 

他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 

 

首先计算阴离子间隙：Na⁺ - (HCO₃ ^- + Cl^-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。 所得结果位于正常值 8-16 mmol/l 范围之内。

然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：

· 阴离子间隙 = 15 mmol/l

· 白蛋白浓度下降了 20 g/l

· 白蛋白浓度每下降 10 g/l，阴离子间隙降低 2.5 mmol/l

· 因此，该患者的阴离子间隙总共降低了 5 mmol/l

· 校正后的阴离子间隙值为 15 + 5 = 20 mmol/l。

从而看出，该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。 鉴于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于 A 型乳酸酸中毒

实例 4

一名 20 岁的男性自感不适， 诉口渴并进饮大量液体。 他的动脉血气结果如下： 

· 葡萄糖：30 mmol/l 

· pH: 7.32 

· pO₂ : 11.5 kPa

· pCO₂: 3.0 kPa

· HCO₃ ^-:18 mmol/l

· Na⁺: 148 mmol/l

· K⁺: 3.5 mmol/l

· Cl^-: 100 mmol/l。

该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？ 

 

第一步：该患者存在酸血症。

第二步：他的 HCO₃ ^- 浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。

第三步：阴离子间隙 = (Na⁺ - (Cl^- + HCO₃ ^-) 148 - 118 = 30 mmol/l。 阴离子间隙升高。

该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。

 

实例 5

一名 44 岁的男性溃疡性结肠炎患者，剧烈腹泻两天。 他的动脉血气结果如下： 

· 肌酐：200 μmol/l 

· 尿素氮：17 mmol/l 

· pH: 7.31 

· pO₂ : 12.5 kPa

· pCO₂: 4.0 kPa

· HCO₃ ^-:16 mmol/l

· Na⁺: 136 mmol/l

· K⁺: 3.1 mmol/l

· Cl^-: 121 mmol/l。

该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？ 

 

第一步：该患者存在酸血症。

第二步：他的 HCO₃ ^- 浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。

第三步：阴离子间隙 = (Na⁺ - (Cl^- + HCO₃ ^-) 136 - 121 = 15 mmol/l。 此结果正常。

该患者存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由于剧烈的腹泻导致 HCO₃ ^- 丢失而引起的。

实例 6

一名 30 岁有抑郁症病史的女性患者服用了过量的苯二氮卓类药物。 她的动脉血气结果如下： 

· pH: 7.3 

· pO₂: 11 kPa

· pCO₂: 8 kPa

· HCO₃ ^-: 25 mmol/l。

她患有哪种酸碱平衡紊乱？ 

 

第一步：该患者存在酸血症。

第二步：患者的 pCO₂ 升高，从而判断这是原发性呼吸性酸中毒。

第四步：患者的 HCO₃ ^- 浓度是正常的，说明没有代偿。这是因为患者起病急， 代谢性代偿需要数天时间。

患者由于服用了过量的苯二氮卓类药物，使呼吸中枢受抑制而导致急性呼吸性酸中毒。

 

实例 7

一名 78 岁的男性患者，患有重症慢性阻塞性肺病 (COPD)，其动脉血气结果如下： 

· pH: 7.34 

· pO₂: 9.0 kPa

· pCO₂: 7.9 kPa

· HCO₃ ^-: 32 mmol/l。

他患有哪种酸碱平衡紊乱？ 

 

第一步：该患者存在酸血症。

第二步：他的 pCO₂ 和 HCO₃ ^- 浓度均升高。

这是属于：

a. 慢性呼吸性酸中毒伴有适度的代谢性代偿？

b. 代谢性碱中毒合并呼吸性代偿？

c. 混合型的呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒？

第四步：

a. pCO₂ 高出正常值 2.6 kPa。 代偿性改变的方向和初始变化的方向始终一致。 慢性呼吸性酸中毒时，预期的代偿性改变为：HCO₃ ^- 每升高 7.0mmol/l，pH 值降低 0.06（即 pH 为 7.34，而 HCO₃ ^- 浓度为 32 mmol/l）。

b. 由于呼吸系统很少将 pCO₂ 保持在 7.5 kPa 以上，且该患者的 pH 值低于 7.35， 其病史也不符合原发性代谢性碱中毒的特征。

c. 该病例中 pH 值呈酸性，且代谢性代偿符合 pCO₂ 的变化。

由此看出，患者存在继发于严重 COPD 的慢性呼吸性酸中毒。

 

实例 8

一名 20 岁男性进行性肌营养不良患者，因'尿路感染'收入院，其体温是 39oC。 患者自感发热，其周围血管扩张，血压为 90/60 mm Hg。 自 1 个小时前开始导尿，现已排尿 5 ml。 他的动脉血气结果如下： 

· pH: 7.28 

· pO₂: 10.8 kPa

· pCO₂: 6.0 kPa

· HCO₃ ^-: 18 mmol/l

· Na⁺: 146 mmol/l

· K⁺: 4.5 mmol/l

· Cl^-: 101 mmol/l。

患者存在哪种酸碱平衡紊乱？ 

 

第一步：该患者存在酸血症。

第二步：他的 pCO₂ 升高且 HCO₃ ^- 浓度降低。

第三步：其阴离子间隙升高 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。

第四步：如果是代谢性酸中毒，pCO₂ 应该降低。 如果是呼吸性酸中毒，HCO₃ 浓度应该升高。 因而可见，他存在混合型酸碱平衡紊乱。 可以肯定他患有高阴离子间隙代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者则由进行性肌营养不良导致。

实例 9

一名 21 岁女性患者，已知患有焦虑症，因'呼吸短促'来急症科就诊。 她的胸部 x 射线检查正常， 呼吸频率为 20 次/分。 未吸氧时，其动脉血气结果如下： 

· pH: 7.46 

· pO₂ : 10.4 kPa

· pCO₂: 3.7 kPa

· HCO₃ ^-: 25 mmol/l。

请问该患者的目前症状是由惊恐发作引起，还是有其它更严重的病因？ 

 

计算出的肺泡 pO2	= PiO2 - 1.2 x pCO2  = 20 - (1.2 x 3.7) = 20 - 4.44 = 15.56 kPa

A-a 梯度 = 15.56 - 10.4 = 5.16 kPa (n = 2-4 kPa)。

A-a 梯度升高。这表明患者存在气体交换不足，氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环。这意味着相对于患者的呼吸频率而言，所测得的动脉血氧气值太低。您应该怀疑患者患有肺栓塞。