【病案】胸痛为那般？

编者按

本文介绍了一例自发性冠状动脉夹层的罕见病例。

临床上导致胸痛的原因有很多种，比如：急性冠脉综合征、心包炎、主动脉夹层以及肺栓塞等。近来，梅奥诊所的Johnsrud教授等报道了一例胸痛待查的病案。其文章发表在近期的《JAMA》杂志上。

▎病例介绍

患者女，50岁，既往有多发性硬化病史，无动脉粥样硬化高危因素、无相关服药史。因“左肩疼痛30分钟”入院。伴有胸部压迫感，无其它相关症状。入院前数天，其女儿意外死亡，导致患者情绪极其低落抑郁。入院心电图、胸部X线以及实验室检查未见明显异常。3次查肌钙蛋白T分别为0.01ng/mL、0.04ng/mL以及0.1ng/mL（后2次稍高点）。心脏超声示：左室射血分数49%，心尖部运动不良（见图1）。

图1.心脏超声

之后患者接受阿司匹林、强效他汀类药物、小剂量β受体阻滞剂口服，以及低分子量肝素皮下注射。心电图仍无明显改变，患者无明显不适症状。

后来，患者出院参加女儿葬礼，葬礼结束后直接回医院继续住院。此时复查肌钙蛋白T发现升至2.0ng/mL，复查心电图发现：广泛性T波倒置、下壁导联ST段稍上抬（见图2）。

图2.心电图

这是为何呢？此患者该如何诊断呢？为了进一步确诊，该患者完善了冠脉造影检查，结果发现：左前降支的近段、中段及远段部分均受累及；此外后降支亦受到累及（见图3）。

图3.冠脉造影

结合患者病史、心电图、心脏超声以及冠脉造影结果，其最终诊断为：自发性冠状动脉夹层。

▎讨论

自发性冠状动脉夹层是一种罕见病，发病率低，但死亡率较高。最常累及左前降支，占约75%，其次为右冠状动脉、左回旋支等。临床可表现为心绞痛、心肌梗死，主要的诊断手段依靠冠脉造影，主要有以下3个特征：1.线状透明影；2.真假腔形成；3.管腔充盈迟缓，造影剂滞留、排空延迟。

治疗上主要可有：内科保守治疗，比如β受体阻滞剂、阿司匹林等。此外，冠脉支架植入是目前首选的，也是最重要的治疗方法。

医博士编译自：Johnsrud DO, Lane CE & Michelena HI. A Woman in Emotional Distress With Chest Pain. JAMA cardiology. 2017; doi:10.1001/jamacardio.2016.4230. [Epub ahead of print]