可切除同时性肠癌肝转移的初始治疗策略：适合直接手术的情形

肠

癌肝转移患者最初只有10%-20%可以手术切除，绝大部分不可手术切除。这10%-20%的患者预后非常好，对他们的治疗目标是希望达到NED状态。遗憾的是，还是有很多患者术后会出现复发，研究显示，5年DFS只有17.8%。因此，降低这部分患者的复发率、延长生存是需要思考的问题。

NCCN指南中，对于初始可切除肝转移瘤的治疗策略有两种选择，直接手术然后辅助化疗，或先进行新辅助化疗，然后手术，再进行辅助化疗。到底是否应该进行新辅助化疗，NCCN指南中并没有给出明确答案。但是在ESMO指南中明确指出，只有在单个、＜2cm肝转移灶时，可以直接手术，其他情况都要先进行新辅助化疗。

治疗中涉及到一些问题，如可切除性评估、肿瘤生物学评估、新辅助化疗对手术的影响以及RCT证据。

可切除标准

传统的标准非常具体，如转移灶≤3个、单叶、转移瘤大小＜5cm、异时性转移、原发灶I或II期、切缘＞1cm等。如果按照传统的标准，则只有很少的患者能够进行肝切除，因此，为了能使更多的患者获益而扩大了手术切除的适应症。到如今，手术切除的标准只有两个，R0切除和保证足够的剩余肝脏。这个标准相对模糊、跨度大，而且影响因素多，不是肝脏外科的医生很难判断，而且即便是肝脏外科医生，也会得出完全相反的结论。

可切除评估

肠癌肝转移可切除评估受到一些条件的限制，如肝脏外科医生的理念、技术和经验，以及医院的条件等。现在很多医院没有术中B超，所以进行手术切除是不可能的。

可切除评估的影响

由于可切除评估的把握标准不同，所以存在很大的异质性，既有很小的单个的肿瘤是可切除，也有很大的甚至很多个肿瘤是可切除。如果这些都归为可切除，对于临床试验会有很大困难，造成临床试验入组偏倚。

肿瘤生物学评估

在判断为技术上可切除后，还要检测生物学行为。肿瘤生物学行为是判断预后的最根本的因素。肝转移切除术后复发的危险因素很多，主要有肿瘤数目、大小、LN+、DFS间隔、CEA等。

现在最常用的肝切除术后评分系统是MSKCC评分系统（FONG标准），其中包括5个因素：原发肿瘤淋巴结阳性；原发肿瘤切除至出现转移的时间＜12个月；肝脏转移灶数目＞1个；肝脏中最大的转移灶＞5cm；CEA＞200ng/ml。记分标准是每点记1分，0-2分预后良好，3-5分预后不良。此外，还有Basingstoke预测指数等其他标准，其中包括了是否R0切除，是否伴有肝外转移灶等其他的一些因素。

在分子标志物方面，2012年、2013年的研究都显示，RAS突变是肝切除后的独立预后因素。

在生物学评估中存在一些争议，如评估时到底应该包括哪些因素，采用MSKCC评分是否足够，还有预后因素的权重问题。

可切除肝转移新辅助化疗

可切除肝转移新辅助化疗有利有弊，利主要是提高生存率、减少复发率；弊主要是增加手术和并发症风险。证据主要来自EORTC 40983研究，主要是4个病灶以内，结果是可以延长PFS和OS；亚组分析显示，术前CEA增高的患者可以获益。后来荷兰/法国进行多中心回顾研究，结果显示高危组的DFS和OS都可以获益。上海中山医院进行的研究也表明，高危组进行新辅助化疗可以获益。北大肿瘤医院进行的meta分析也显示，只有高危组可以获益。

新辅助化疗对手术的影响方面，研究显示新辅助化疗不增加手术的死亡率；并发症方面，只有6个疗程以上并发症才会显著增加。现在新辅助化疗一般是进行2-3个月，所以并发症增加的并不明显。

总体而言，可切除肝转移的新辅助化疗疗效虽尚存争议，但临床上越来越多用于高危患者。目前，缺乏针对高危复发患者的随机对照试验，新辅助化疗的最大价值在于筛选生物学不良群体。结合研究证据，2015年ESMO指南推荐，应结合技术标准和预后信息进行评估，只有在容易进行并且预后较好情况下才不建议做新辅助化疗，可以直接手术。

综上，适合直接手术的情形，技术因素包括：肿瘤3个以内，大小之和＜5cm，不涉及肝内主要管道的离段，不需大范围肝切除（30%），肿瘤生物学因素包括CRS 2分以内。