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随着超声诊断仪分辨率的不断改进提高，早孕期胎儿超声检查不断深入细致，胎儿解剖结构的观察、胎儿畸形的诊断均不断提前。这项技术的进步与应用让产科临床医师、孕妇等受益，对临床产科医师而言，提前诊断有更多的时间对胎儿进行严密的观察、提前处理；对孕妇而言，提前严重畸形儿的引产能减少对孕妇心理及身体伤害，缩短孕妇忧虑的时间。近10年早孕期胎儿超声筛查得到了飞速的发展，已成为产科超声研究发展的主要方向。 本文就早孕期产前超声诊断胎儿严重畸形进行简单总结，希望能对读者有所帮助。 一、筛查非整倍体染色体异常筛查 早孕期超声筛查胎儿染色体异常的主要指标是颈部透明层（NT）增厚，其他指标包括鼻骨缺如或发育不全、静脉导管a波消失或反向、额上颌角减小等（详细内容已有多篇文章介绍，这里不赘述）。 二、颈部水囊瘤 水囊瘤是指运输组织液至静脉系统的网状淋巴管先天畸形，表现为淋巴管扩张，呈单腔或多腔囊性改变，常发生在颈背部。病理上水囊瘤可小至小囊袋样，也可是大量的组织液聚集形成大的囊性包块，范围可自头顶部至肩背部；囊性肿块表面可平滑或不规则外形，不规则外形常是多腔的囊性肿块。 1989年，Bronshtein等通过经阴道超声检查水囊瘤声像特点将水囊瘤分成两型：有分隔型及无分隔型。随后不少研究报道有分隔型及无分隔型水囊瘤的预后报道，认为有无分隔的颈部水囊瘤预后不同，有分隔型颈部水囊瘤胎儿非整倍体染色体异常及不良预后发生率较无分隔型颈部水囊瘤高。到上世纪90年代，Nicolaides发展了利用测量颈项透明层筛查21三体的方法，因为无分隔型的颈部水囊瘤与NT增厚难以区分，因此也有学者认为颈部水囊瘤专指有分隔型的，NT增厚是指无分隔型的皮下积液。颈部水囊瘤产前超声表现为颈部囊性包块，包块范围可上至头顶部，下至胸部。有无分隔回声带常于颈部横切面判断。横切面示颈部明显增粗，颈部皮下可见囊性肿块，肿块内可见分隔回声带或无分隔回声带。颈部水囊瘤常因压迫颈部血管导至头部静脉回流障碍使头颈皮肤水肿。其次还常合并胸腔积液、鼻骨缺如、静脉导管a波异常、心脏结构异常、三尖瓣反流等。 颈部水囊瘤常合并其他异常，如染色体异常、心脏结构异常等。
三、中枢神经系统异常 1．无脑畸形 中晚孕期无脑畸形的诊断要点是颅骨及大脑半球缺失。已有的研究表明在早孕期无脑畸形的声像表现没有中孕期明显。由于颅骨钙化于孕10周时候开始，11-13+6周正常胎儿可以发现颅骨强回声环，因此无脑儿早孕期超声诊断不应早于10周，建议在11周后才做诊断，主要表现颅骨强回声环缺失，脑组织可显示为规则或不规则的低回声或脑组织缺如（图2）。虽然理论上无脑儿头臀长会低于正常胎儿，但据报道仅有27%的无脑儿头臀长低于正常预测值第5百分位数。据文献报道，无脑畸形的最早诊断孕周是9周，该例合并联体双胎畸形。 图2 12周4天胎儿无脑畸形 胎儿正中矢状切面（图A）及颅脑横切面（图B）显示胎儿无颅骨强回声环，额部以上颅骨及大脑缺如（箭头所示）。标本正面照片（图C） 2．脑膜脑膨出 脑膜脑膨出胎儿在颅骨缺损水平横切面上可显示颅骨缺损，缺损处可见低回声或无回声包块向颅外膨出。75%发生于枕部。常合并小头畸形、脑积水、脊柱裂、Mechel-Gruber综合征等。 文献中脑膨出多为个案报道。我院于早孕期诊断两例脑膜脑膨出，一例诊断孕周是12+6周（图3），一例是13+6周，均表现为颅骨缺损、脑组织膨出。 图3 12+6周胎儿巨大枕部脑膨出 颅脑横切面二维（图A）及彩色多普勒血流显像（图B）显示枕骨连续回声中断（箭头所示），脑组织从缺损处向外膨出。M，膨出包块 3．全前脑 全前脑根据前脑分裂的程度分三型：无叶全前脑、半叶全前脑及叶状全前脑。目前报道的早孕期超声检出的全前脑大多为无叶全前脑。正常情况下，早孕期超声于侧脑室水平横切面可清楚显示脑中线的大脑镰强回声线，无叶全前脑表现为该强回声线消失，单一原始侧脑室，内充满脑脊液无回声区，常被误诊为“脑积水”。无叶全前脑常合并颜面部畸形，如喙鼻、单鼻孔、独眼、中央唇腭裂等。此外于侧脑室水平横切面观察双侧脉络丛呈“蝴蝶征”对早孕期排除全前脑畸形非常有用。笔者早孕期产前诊断全前脑26例（图4、5），最早诊断孕期为10周3天，均获得产后证实。 图4 12周3天胎儿无叶全前脑 颅脑横切面（图A）显示无脑中线回声，双侧脉络丛（CP）正常“蝴蝶征”消失，表现为在前端融合。颜面正中矢状切面（图B）胎儿颜面部轮廓明显异常，可显示独眼（E）和喙骨（N）。UL，上唇；LL，下唇 图5 12周1天胎儿半叶全前脑 颅脑横切面（图A、B）显示强回声的脑中线消失，双侧脉络丛（CP）正常“蝴蝶征”形态消失，表现为脉络丛在前端融合。标本颅脑显微解剖（图C、D）显示两侧大脑半球枕叶部分分开（箭头所示），其余部分融合，脉络丛前端融合，丘脑（T）部分融合。M，中脑；MA，中脑导水管 4．开放性脊柱裂 目前，对胎儿开放性脊柱裂的产前筛查与诊断主要在中孕期进行。在实验室检查方面，母体血清中甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是最早被用来筛查胎儿神经管缺陷（neural tubedefects，NTD）的血清标志物。但早孕期胎儿产生的AFP较少，Aitken等报道了13例开放性脊柱裂的胎儿在孕8-13周时均未出现AFP的升高。因此，在早孕期利用AFP筛查开放性脊柱裂的敏感性较低。迄今为止，诊断早孕期开放性脊柱裂的实验室检查方法尚未见报道，随着早孕期胎儿畸形的超声筛查研究进展，研究者开始探索早孕期超声筛查开放性脊柱裂的方法。 目前对早孕期开放性脊柱裂超声筛查方法的研究主要有：颅脑正中矢状切面上研究颅内透明层（intracranialtranslucency，IT）、额上颌角（front maxillary facialangle，FMF角)、脑干直径（brain stem，BS）与脑干到枕骨间距离（brain stemand the occipital bone，BSOB）和小脑延髓池（cisterna magna，CM）。颅脑横切面上研究颅脑形状、双顶径（biparietaldiameter，BPD）、中脑水管后缘-枕骨前缘（AOS-O）的距离和小脑横切面上第四脑室前后径。 与传统的中孕期筛查相比，孕11~13+6周应用超声诊断技术筛查胎儿开放性脊柱裂是可行的，早孕期超声筛查在检查胎儿颈后透明层和鼻骨的孕周进行，在不增加检查次数的基础上，将畸形筛查时间提前，有利于减少畸形儿出生。目前关于超声筛查胎儿开放性脊柱裂的研究还处于初级阶段，尚需大规模临床研究加以证实。 图6 12周5天正常胎儿及12周3天开放性脊椎裂胎儿的颅脑正中矢状切面 正常胎儿颅脑正中矢状切面（图A）可清楚显示第四脑室（FV）脑干（B）、小脑延髓池（CM。开放性脊椎裂胎儿颅脑正中矢状切面（图B）显示脑干（B）明显增宽，第四脑室及颅脑窝池显示不清（箭头所示）。NA，鼻尖；NB，鼻骨；TV，第三脑室；T，丘脑；MO，延髓；M，中脑；AM，中脑导水管；CP，脉络丛；CM，颅脑窝池；FV，第四脑室；C，脊髓
四、骨骼肢体异常 理论上胎儿肢体骨化中心出现以后超声便可显示，但临床上并不是超声显示出来了指/趾端即代表指/趾骨的存在。笔者通过研究胎儿尸体标本超声表现发现，早孕期骨化中心回声与皮肤强回声线差异较小且指趾骨化中心并不能完全显示，11-13+6周胎儿肢体的显示仍然要依靠对肢体软组织结构的辨认。经腹部超声显示胎儿指/趾的点状稍强回声可能并非以往所认为指/趾的骨化中心，而是指/趾端皮肤或软组织的强回声反射。 有学者认为手指和足趾的显示不仅要求能放大图像并保持较高的分辨率，而且要耗费较多的时间，笔者研究证实如果用连续顺序追踪超声检测法检查，经过训练的超声医生可以较短时间完成一个正常胎儿的四个肢体检查早孕期胎儿肢体检查切实可行。 1．肢体缺失：早孕期诊断的肢体畸形中，肢体缺失最常见。肢体缺失包括横行肢体缺失（图7）和纵行肢体缺失，横行肢体缺失表现为截断平面以远肢体完全缺失；纵形肢体缺失表现为缺失平面以远结构存在，包括海豹肢畸形、先天性桡骨不全或缺如等。 图7 13周胎儿左侧上肢完全截肢 左侧上肢横切面（图A）、冠状切面（图B）及表面三维成像（图C）显示左侧上肢完全缺如（箭头所示）。标本照片（图D），与产前所见一致。 图8 13周1天胎儿左上肢部分海豹肢畸形 左上肢纵切面二维（图A）及三维成像（图B）显示左上肢前臂缺如，手直接连于上臂，仅有1根手指回声。标本所见（图C）证实产前诊断。 2．先天性马蹄内翻足，可单独存在，也可是其他畸形综合征的一种表现，在早孕期胎儿中合并其他结构畸形的比例高达89%（8/9）。笔者资料中早孕期足内翻的检出率为67%（6/9）。虽然早孕期检查胎儿足时羊水相对充足，但早孕期足踝图像类似足内翻，需小心鉴别。尤其需要注意的是，诊断足内翻畸形要求在小腿长轴切面的同时显示足底平面（图9）。 图9 13周胎儿肢体体壁综合征合并足内翻 产前超声二维（图A）及产后超声二维（图B）显示足底平面与小腿胫腓骨长轴切面在同一切面上显示；标本照片（图C） 3．先天性骨发育不良：中晚孕期产前超声区分致死性和非致死性骨骼发育不良的准确率可达92%-100%，但早孕期致死性骨发育不良畸形的超声表现多不典型，且肢体缩短程度也较中孕期轻，一些用于鉴别诊断特征性表现尚未出现，从而使早孕期确诊骨发育不良较困难。 Khalil等认为大部分骨骼发育不良性先天畸形在早孕期已有超声表现，但确诊多需有家族史支持，否则只能在分娩后或经介入手段获得特征性的分子或细胞遗传学的早期诊断后才能确诊。尽管早孕期超声在诊断骨发育不良上较困难，我们依然可以发现一些线索，如NT增厚；胸腔狭窄、头颅及腹围不成比例；颅骨或脊柱骨化不良；四肢长骨测量低于正常预测值的第5百分位数；头颅增大但骨化差，面骨骨化不良；几乎完全不骨化的脊柱或脊柱畸形如半椎体、椎体融合等；长骨变形或骨折；四肢近段肢体呈点状回声；合并多指、手内翻等先天性手畸形；静脉导管血流反向；胎儿全身水肿等，密切追踪观察有利于及早检出致死性骨发育不良。早孕期骨发育不良如致死性侏儒I型（图10）、成骨不全Ⅱ型、软骨发育不全也可仅表现为NT增厚或颈部水囊瘤。因此，当仅发现NT增厚而无其他异常表现者，并不能排除骨发育不良的可能。 NT增厚可能是早孕期诊断骨骼发育不良的重要线索。有学者总结文献报道的39例早孕期诊断的骨骼发育不良病例，77%为致死性骨发育不良，69%伴NT增厚；而在NT增厚的胎儿中85%为致死性骨发育不良。 图10 孕13+3周胎儿成骨不全 侧脑室水平横切面（图A）显示胎儿颅骨骨化差（粗箭头所示），与脑中线回声相当；肱骨长轴切面（图B）显示肱骨明显缩短伴骨折（细箭头所示） 4．人体鱼序列征 人体鱼序列征即并腿畸胎序列征，该畸形的发生可能与窃血现象有关。人体鱼序列征主要超声表现为双下肢融合不分开，胎动时双下肢同步运动。人体鱼序列征胎儿多合并双肾缺如或发育不良导致中晚孕期无羊水，中晚孕超声诊断该畸形较困难，而早孕期羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的渗透液，羊水量不受泌尿系统畸形的影响， 11-13+ 6周可以清楚显示胎儿四肢的活动和姿势（图11），因此早孕期是诊断人体鱼序列征胎儿的良好时期。
图11 13周5天人体鱼序列征、开放性脊柱裂、巨膀胱 胎儿矢状切面二维（图A）、双侧下肢冠状切面（图B）及整体三维（图C）显示双下肢并在一起，小腿仅可见二根胫骨（T）回声，膀胱（BL）明显增大，向胎儿体表明显膨出。标本照片（图D）。F，股骨 5．指趾畸形 尽管国外有早孕期诊断手畸形如裂手、多指等的个案报道，但笔者认为，除非有严重的指趾缺失或合并其他畸形，早孕期诊断手畸形敏感性较低，早孕期筛查肢体畸形的主要目的还应放在严重肢体畸形上。早孕期超声对手畸形尤其是指趾畸形的敏感性，约为12.5%。早孕期检查易漏诊的手畸形包括屈曲指、多指、并指等。 6．肢体畸形与ＮＴ增厚的关系 NT增厚可能与许多胎儿结构畸形有关，例如胎儿心脏畸形，但是胎儿肢体畸形与NT增厚的关系尚待进一步研究。笔者的资料中8例单纯肢体畸形NT均正常，而合并其他畸形的31例肢体畸形中，74.2% (23/31)合并NT增厚。明显的NT增厚出现在所有的先天性骨发育不良、70%(7/10) 的体蒂异常，67%(2/3) 的人体鱼序列征中。因此，可以推论单纯的肢体畸形可能与NT增厚无关，但是当合并其他畸形时NT增厚的发生率明显增加。 五、心脏严重结构畸形 详细情况另文介绍。
六、腹壁缺陷 （一）脐膨出 生理性中肠疝是由于消化道生长速度超过腹腔及腹壁的生长速度，此时中肠被挤到脐带根部，并向外膨出形成一个包块，常见于12周前，因此孕12周前诊断脐膨出需格外小心。1989年Timor-Tritsch等对61例胚胎/胎儿（孕7-12周）行阴道超声检查观察胎儿中肠疝，孕8周时约64%可观察到，9-10周时100%，11周时25%，12周时0%，通过研究他们认为经阴道超声于孕12周时可很好评价腹壁缺陷。有作者报道只要腹部膨出包块横径大于0.7cm时，应考虑脐膨出可能。超声主要表现为腹壁连续回声中断，腹腔脏器从缺损处向外膨出，膨出物表面有膜状包绕（图12）。
图12 12周3天胎儿脐膨出 上腹部横切面（图A）及矢状切面（图B）显示腹壁连续性中断，腹腔脏器从缺损处（箭头所示）向外膨出。M，包块；SP，脊柱
图12 13周6天双胎之一严重短肢畸形 B胎儿股骨长轴切面（图A）显示股骨明显缩短，长仅约0.53cm。A胎儿股骨长轴切面（图B）显示股骨长约1.24cm，大小相当于13周5天。B胎儿正中矢状切面（图C）显示NT明显增厚。A胎儿正中矢状切面（图D）显示NT正常。 （二）腹裂 腹裂表现为腹壁缺陷，腹腔内容物进入羊膜腔内。体蒂异常（图13）常合并腹裂畸形。Daskalakis等对106727例孕10～14周胎儿进行超声筛查发现14例体蒂异常，声像图特征为腹裂，脊柱侧凸弯曲，脐带很短，71.4%（10/19例）胎儿NT增厚，12例核型检测正常，中孕期再次检查见胎体上半部位于羊膜腔内，胎体下半部位于胚外体腔内(coelomiccavity)。Ginsberg等1997年应用TVS探测发现１例10周胎儿为体蒂异常。随后Daskalakic等又诊断１例早孕期单卵双胎体蒂异常。
图13 12周3天胎儿肢体体壁综合征 上腹部横切面（图A）显示腹壁连续性回声中断，腹腔脏器从缺损处（箭头所示）外翻到羊水。标本照片（图B）显示腹裂、脊柱侧凸，脐带短，双侧唇腭裂等多发畸形。M，包块
七、其他异常 1．唇腭裂 胎儿唇腭裂的中晚孕期产前超声已成为常规检查，且有公认的检查方法，而早孕期颜面部结构畸形的筛查仍在探索中，为数不多的早孕期诊断胎儿颜面部畸形的报道多为合并其他结构畸形和染色体异常。 Sepulveda等探讨早孕期以胎儿鼻后三角作为声像学标志诊断腭裂的意义，并指出测量NT过程中显示鼻后三角的可行性。另外，通过回顾性分析5例确诊腭裂的早孕期三维图像，评价该指标的临床应用价值。鼻后三角指胎儿面部冠状切面上鼻后方显示出的内部低回声的三角形区域，由左右上颌骨额突和硬腭构成。每100例正常胎儿中，98例显示鼻后三角区（98%），2例未显示（1例孕周过小（11周），1例持续俯卧位），后复查均能显示。对5例产后证实的腭裂胎儿声像图进行回顾性发现，唇腭裂胎儿的鼻后三角不完整，腭出现强回声连续性中断。Martinez-Ten等探讨早孕期利用颜面部三维容积筛查胎儿原发腭裂和继发腭裂的价值。 笔者采用经前囟声束平面偏转法检查胎儿颅面部获得较好结果，声束平面从胎儿前额进入，通过胎儿侧脑室对胎儿颅脑进行横切面扫查，首先获得侧脑室水平横切面，然后声束平面以前额为基点，向胎儿尾侧和腹侧扫查，依次可获得经小脑横切面、经双眼球-双耳冠状切面、鼻后三角冠状切面和鼻唇冠状切面等五个切面，通过这五个切面来评价胎儿颅面部畸形，在一项620例正常胎儿的研究中，96.3%获得满意的五个切面，其中11～11+6 周显示率为97.2%,12～12+6周显示率为97.1%，13～13+6周显示率为94.3%。2008年10月至2013年12月间通过这一方法笔者共诊断20例11-13+6周唇腭裂胎儿，其中一侧唇腭例4例，双侧唇腭裂（图14）8例，正中唇腭裂8例，漏诊1例II度唇裂。
图14 13周6天胎儿双侧唇腭裂、NT明显增厚 鼻后三角区冠状切面（图A）显示双侧上腭连续性回声中断（CLEFT）。鼻唇冠状切面（图B）显示两侧上唇皮肤连续性均回声中断。颜面正中矢状切面（图C）显示颌骨前突（P）。标本照片（图D）。NB，鼻骨；NS，鼻中隔；N，鼻；UL，上唇；LL，下唇；
2．膈疝 早孕期诊断膈疝比较困难，小的膈缺损更困难。只有出现心脏移位、胸腔异常包块回声等表现时，膈疝才有可能被发现，因此早孕期发现的膈疝一般都比较严重（图15）。
图15 13周5天左侧膈疝 四腔心切面（图A）显示左侧胸腔内有胃（ST）、肠管（I）回声，心脏向右侧移位。标本解剖（图B）显示胃（ST）等腹腔脏器疝入胸腔，心脏向右侧移位。LA，左心房；RA，右心房；LV，左心室；RV，右心室；DAO，降主动脉；L-LU，左肺；R-LU，右肺；TH，胸腺；H，心脏
3．巨膀胱 正常情况下，胎儿膀胱随孕周的增长而增长，但在11-13+6周膀胱上下径很少超过6-7mm。巨膀胱是指膀胱异常增大，可发生于任何孕周。14周前诊断巨膀胱的标准是膀胱上下径＞7mm（图16）。早孕期巨膀胱根据膀胱上下径的大小可分成三级，Ⅰ级为轻度增大，上下径范围8-11mm；Ⅱ级中度增大，上下径范围12-15mm；Ⅲ级为重度增大，上下径＞15mm。膀胱增大可以是正常变异，也可以合并染色体异常、结构异常（较常见的是后尿道瓣膜）。 在一个前瞻性研究中，早孕期（11-13+6周）超声检查24492例单胎妊娠中，15例巨膀胱，发生率为1/1633，其中3例（20%，3/15）染色体异常，染色体正常的轻中度巨膀胱（膀胱上下径8-12mm）大部分在随后的检查中膀胱恢复正常，而无异常并发症；重度巨膀胱（膀胱上下径≥17mm）进展为梗阻性尿路病及肾发育不全。
图16 12周胎儿巨膀胱 胎儿正中矢状切面显示膀胱（BL）巨大，上下径长约1.6cm
4．早孕期双胎妊娠与胎儿畸形 双胎除了可能出现单胎畸形外，如心脏畸形、神经管畸形、面裂畸形、胃肠道畸形、前腹壁缺陷等，还有双胎独有的畸形，如联体双胎、无心畸胎序列征、双胎输血综合征等。
图 9周3天胸腹联体双胎（福建省妇幼保健院超声科林晓文提供） 经阴道超声胚胎矢状切面（图A）及横切面（图B）妊娠囊内见形态异常的胚胎，有两个胎头，胸部及上腹部相连。标本照片（图C）。FB1指左侧胎儿的胎体；FB2指右侧胎儿的胎体。
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