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神经外科今日收住了一位78岁男性，确诊为蛛网膜下腔出血，病因为脑动脉瘤破裂，拟急诊行脑动脉瘤栓塞术。患者目前生命体征平稳，平素体健，活动后无胸痛，胸闷等不适症状，仅有高血压病史，吸烟危险因素。急查心电图提示窦性心率伴有前壁导联ST段压低、频发房性早搏、室性早搏。手术主刀医生和麻醉医师都很担心心律失常在麻醉和手术中的风险，速请心内科医生紧急支援，那么我们该如何评估室性早搏呢？让我们深入认识一下室性早搏：
1、室性早搏定义 — 室性早搏也称室性早搏复合征、早发室性搏动、室性期前收缩或室性期外收缩，是在多种情况下由心室肌发出冲动。室性早搏广泛发生于人群中，包括无结构性心脏病的患者和有任何类型心脏病的患者，与疾病严重程度无关。
2、室性早搏的患病率 — 室性早搏的患病率与研究人群、检测方法和观察时长直接相关。流行病学调查显示，对于无明确的心脏疾病患者，30-60秒时长的常规12导联心电图(ECG)中室性早搏的发生率大约为1%。而采用24小时动态监测则发现高达80%表面上健康的人群存在室性早搏。在正常个体和有基础心脏病的个体中，室性早搏的患病率随年龄而增加。
然而，流行病学研究中患病率估计值不一定准确，因为室性早搏检出能力取决于观察时长。对个体的监测时间越长(如，24小时动态监测)，室性早搏被检出的可能性越大。
3、室性早搏发生的机制 （1）折返 — 折返是室性早搏最常见的机制。折返性室性早搏伴有传导延迟和单向阻滞，常见于MI愈合患者或有心肌纤维化(任何病因所致)证据的患者。 （2）自律性增强 — 异常自律性最可能由电解质异常或急性缺血所致，并且可由儿茶酚胺增强。这些情况会使舒张期跨膜电压下降，导致提前除极。 （3）触发活动 — 室性早搏常见于发生在浦肯野细胞或心室肌早期或晚期后除极，这类电活动可在许多情况下产生，包括低钾血症、缺血、梗死、心肌病、钙过量和药物毒性(如，地高辛或延长复极或QT间期的药物)。
4、引起室性早搏常见疾病：
其他疾病 — 慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、肺动脉高压、其他肺部疾病及内分泌疾病(如甲状腺、肾上腺或性腺异常)均可伴发室性早搏。尼古丁、酒精、咖啡因或其他刺激物[如，拟交感神经药(如β-受体激动剂、减充血剂和抗组胺药)或违禁药品(如可卡因和苯丙胺)]都可触发室性早搏。
5、症状 — 绝大多数室性早搏患者基本无症状，部分患者可有不能耐受心悸或头晕。室性早搏极少导致真正的血流动力学紊乱。
6、体格检查— 最典型的体格检查表现是在检查期间因室性早搏所致脉搏不规则。
7、室性早搏患者的评估
只有当该初始评估发现了需要进一步评估的显著异常时，才需进一步的检查。 （1）心电图（ECG） — 对于任何疑似室性早搏的患者，ECG检查都应作为标准评估的一部分。 （2）动态心电图监测 — 考虑到室性早搏在大多数患者中的散发性质，评估疑似室性早搏患者时采用24-48小时动态ECG监测可显著提高诊断的可能性。
（3）运动试验 — 儿茶酚胺敏感性室性早搏可在运动时增加，心肌缺血时也会增加。但更常见的情况是，室性早搏在运动时减少，在随后的恢复期重新出现。因此，运动试验的效用不仅在于检测缺血，同时还提供一些关于运动期间室性早搏动的额外信息。β-受体阻滞剂对儿茶酚胺或运动诱导的室性早搏治疗反应良好。
（4）电生理检查 — 适用于频发有症状的室性早搏患者，导管消融术前一般都需要行电生理检查。
8、室性早搏的治疗 （1）安慰 （2）药物：β-受体阻滞剂、氟卡尼、钙通道阻滞剂、普罗帕酮 （3）导管射频消融术：适用于症状明显且药物疗效差的患者
9、室性早搏的预后 — 室性早搏临床意义极小，尤其是对无心脏病史的患者，大型临床实验并未显示对没有心肌病的无症状室性早搏患者予以预防性治疗后死亡率的降低。但是应警惕患者可能共存心脏病，如：心肌梗死、心力衰竭或心肌病、肥厚型心肌病、运动诱导的室性早搏、冠心病等，这部分患者可能需要额外的临床评估或治疗。
心内科医生查看患者并详细了解病史后，排除此患者有ACS、急性心衰、血流动力学不稳定等情况，且患者无冠心病相关症状，仅表现为心电图缺血改变，考虑可安全实施麻醉及动脉瘤手术，术中严密监测。之后麻醉医师和主刀医生为此患者安全实施了手术治疗，康复出院。
参考文献：UpToDate- ventricular premature beat(VPB) 作者 | 张三平 来源 | 微信公众号：治病救人 |
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