|
尿生成的过程由3个环节组成，即肾小球的滤过功能、肾小管和集合管的重吸收及肾小管和集合管的分泌和排泄功能。 一、肾小球的滤过率和滤过分数 肾小球滤过率：是指单位时间内(每分钟)两肾生成的超滤液量.据体表面积为1.73m2的个体，其肾小球滤过率为125m/min左右。 滤过分数：为肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。若肾血浆流量为660mL／min，则滤过分数为19％。 二、影响肾小球滤过的因素 有效滤过压=肾小球毛细血管血压－（血浆胶体渗透压＋肾小囊内压）入球端＝2.0 kPa出球断＝0 1、肾小球毛细血管血压 微信号cqwxjyw由于肾血流量的自身调节机制(若动脉血压变动于80-180mmHg范围内时) 可保持稳定，从而使肾小球滤过率变化不大。但当动脉血压低于80mmHg时，则出现少尿。 2、肾小囊内压 在肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起输尿管阻塞时，肾小囊内液流出不畅、囊内压增高，有效滤过压下降，肾小球滤过率减小。 3、血浆胶体渗透压 eg.蛋白尿,肝功能障碍,大量输入生理盐水，血浆胶体渗透压下降，有效滤过压增高，是引起尿量增多的原因之一。 滤过膜的面积与通透性：急性肾小球肾炎时，因肾小球毛细血管骨腔狭窄或阻塞，会使滤过面积减少、肾小球滤过率下降，出现少尿甚至无尿。有些肾脏病由于滤过膜上带负电的糖蛋白减少使电学屏障减弱，白蛋白滤过量会显著增多，而出现蛋白尿。 肾血浆流量 当肾血浆流量↑,滤过率↑;反之,减小。 【命题思路】1、正常情况下不能通过肾小球滤过膜的物质是（ ） ANa+ B氨基酸 C甘露醇D葡萄糖E血浆白蛋白★ 2、肾小球有效滤过压等于（ ） A、肾小球毛细血管血压+血浆胶体渗透压-囊内压 B、肾小球毛细血管血压-血浆晶体渗透压+囊内压 C、肾小球毛细血管血压+血浆胶体渗透压+囊内压 D、肾小球毛细血管血压-血浆晶体渗透压-囊内压 E、肾小球毛细血管血压-血浆胶体渗透压-囊内压★ 通过肾小球滤过生成的原尿进入肾小管后，称为小管液。两肾每天生原尿量达180L，而由尿道排㈩体外的终尿仅为1.5L，说明原尿中99％的水在流经肾小管和集合管时被重吸收，只有约1％被排出体外。 一、肾小管对Na+、CI-和水的重吸收 近球小管重吸收物质的种类多、量大，是物质重吸收的主要部位。原尿中Na+、Cl-和水在近球小管约重吸收65％-70％，在远曲小管约重吸收10％，其余在髓袢和集合管重吸收。 1、近球小管：在近球小管前半段重吸收的关键动力是上皮细胞基侧膜上的Na+泵。约占NaCI重吸收的2/3，水的重吸收是等渗性被动重吸收的，伴随Na+、HCO32-、葡萄糖和C1-等物质的重吸收在渗透压的作用下，进入细胞间隙和毛细血管。吸收Na+泌H+（Na+ H-交换），被动转移（继发性主动~）GS、水等。 近段小管后半段，CL-顺浓度差而被动扩散，Na+则顺电位差而被动扩散-细胞旁途径，占转运量1/3。 2、髓袢升支粗段：袢升支粗段对NaCI的重吸收是主动重吸收过程， Na+、2Cl-、K+同向转运体。 3、远曲小管和集合管：水的重吸收占水重吸收量的20％-30％，主要受抗利尿激素ADH调节，而Na+和K’的转运主要受醛固酮调节。在远曲小管后段和集合管含有两类细胞-主细胞和闰细胞。主细胞重吸收Na+和水，分泌K+。闰细胞则主要分泌H+。 【命题思路】有关近球小管对Na+的重吸收，下列哪一项叙述是正确的（） A约占滤液中Na+总数的1／3 B有主动转运，也有被动转运★ C与葡萄糖、氨基酸转运无关 D与H+的分泌无关 E受醛固酮的调节 二、HCO3-的重吸收 正常由肾小球滤过的HCO-约85％在近球小管被重吸收（以CO2扩散形式进行）。由于小管液中的H2CO3-不易透过管腔膜，微信号cqwxjyw可与肾小管细胞分泌的H+结合生成H2CO3，再分解为CO2和水。CO2是高脂溶性物质，可迅速通过细胞膜进入上皮细胞，并在细胞内碳酸酐酶的催化下与H2O结合生成H2CO3，再解离成H2CO3和H+。H+可通过H+-Na+交换从细胞分泌到小管液中。HCO3-则与Na+一起重吸收入血。可见，小管液中H2CO3-是以CO2形式重吸收的。（见泌H+的图谱）。 三、葡萄糖的重吸收 葡萄糖的重吸收是一种继发性主动转运过程。100%在近端小管重吸收。 将不出现糖尿的最高血糖浓度(一般为180mg／100ml)，称为肾糖阈。 四、“H+”的分泌 肾小管和集合管上皮细胞均可分泌H+，其中: 近球小管通过Na+-H+交换分泌H+，促进Na、H2CO3重吸收，此时，H+分泌的动力来自管周膜上的Na+泵活动形成的跨管腔膜Na+浓度差，故H+的分泌属于继发性主动转运。 在远曲小管和集合管的闰细胞也可分泌H+。H+的分泌是一个逆电化学梯度进行的主动转运过程。 五、NH3、NH4的分泌 见右图，NH3 是脂溶性（可以单纯扩散到小管液）但不易融水排除，必须转变为NH4离子氨方可排出。机体主动吸收Na+，同时泌H+（Na+ H-交换），在小管液中的H+与NH3结合NH4---尿中排出 尿生成的调节 一、小管液中溶质的浓度 小管液溶质的浓度：小管液中溶质所形成的渗透压是对抗肾小管重吸收水分的力量。如果小管液溶质浓度增高，渗透压升高，就会妨碍肾小管尤其是近球小管对水的重吸收，使尿量增多，称为渗透性利尿。例如糖尿病患者。有时临床上为了达到利尿和消除水肿的目的，常给病人用如甘露醇、山梨醇 。 【命题思路】糖尿病患者尿量增多的原因是（） A饮水量增多B肾血流量增多C小管液溶质浓度升高★ D醛固酮分泌减少E抗利尿激素分泌减少 特别提示：兔子静脉里注射高浓度葡萄糖，产生尿量增加。（机制-小管液溶质浓度增高） 二、神经和体液调节 1、肾交感神经：使①入球小动脉收缩更明显，微信号cqwxjyw肾小球毛细血管血压下降，肾小球滤过率降低；②刺激近球小体中近球细胞释放肾素③增加近球小管和髓袢上皮细胞重吸收Na+、C1-和水。 2、抗利尿激素：也称血管升压素(VP)，作用主要是提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，促进水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少，发挥抗利尿作用。调节其分泌的主要因素是血浆晶体渗透压和循环血量（如水利尿 ）。 调节：①血浆晶体渗透压↑,抗利尿激素↑ 如.大量失水(出汗,呕吐,腹泻)。 ②循环血量的改变↓,抗利尿激素↑如. 大失血。 水利尿：使用的水主要是不含盐的水（清水，如果喝盐水尿量变化就不明显了-机制不同），喝了大量的清水会导致血浆晶体渗透压下降，抗利尿激素分泌（不让它尿的因素）下降，肾小管重吸收减少，尿量增多。 大量出汗：大量出汗，血容量减低，血浆晶体渗透压升高，抗利尿激素分泌增加（不让尿），会导致尿量减少。 3、醛固酮：肾上腺皮质球状带分泌的一种激素，可促进远曲小管和集合管主细胞重吸收Na+、排出K+（保Na+排K+）的作用。其分泌主要受血管紧张素和血中K+、Na+浓度的调节（对血K+浓度升高十分敏感）。 【命题思路】正常情况下，肾脏近端小管对Na+和水的重吸收率（ ） A约占滤液量的99％B受肾小球滤过率的影响★C与葡萄糖的重吸收率平行 D受血管升压素的调节 E受醛固酮的调节 肾清除率★ 血浆清除率的概念、计算方法及其应用 一、概念 肾清除率是指两肾在单位时间(每分钟)内能将多少毫升血浆中所含某种物质完全清除出去，微信号cqwxjyw这个被完全清除了某物质的血浆毫升数就称为该物质的肾清除率。CL=V×U/P 〔为每分钟排出尿量（立升），U为尿中读物质的浓度，P为该物质在血浆中的浓度〕，清除率表示各种物质在肾小球滤过和肾小球的重吸收的程度，是由D． D． van Slyke（1928）提出的。人的尿素的C70（立升）。 二、计算方法 计算方法：内生肌酐清除率由于菊粉清除率试验操作复杂，临床上改用较为简便的内生肌酐清除率试验，也以较准确地测得肾小球滤过率。所谓内生肌酐，是指体内组织代谢所产生的肌酐。 抽到少量静脉血，测定血浆中的肌酐浓度，按下式可算出24小时的肌酐清除率。 肌酐清除率=[尿肌酐浓度（mg/L）×24小时尿量（L）/血浆肌酐浓度（mg/L）]（L/24h) 三、意义 测定肾清除率不仅可了解肾脏的功能状态，还可以测定肾小球滤过率、肾血流量和推测肾小管的转运功能。中国成人内生肌酐清除率平均为128L/24h。 尿的排放 一、排尿反射 排尿反射-受高级中枢控制的脊髓反射 排尿异常： 1.传入神经受损： →溢流性尿失禁 2.传出神经受损或脊髓骶段受损：→尿潴留 3.高位脊髓受损：→尿失禁 二、正常和异常尿量，低渗尿和高渗尿的概念（★） 正常成人24小时尿量1000～2000ml。每日尿量>2500ml称为多尿。每日尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。尿量每日少于100ml则称为无尿。日/夜尿为2:1~3:1(夜尿是指晚8时~次日早8时的尿量) 如果夜尿>全天尿量的1/2即>750毫升则称为夜尿增多。 健康人24小时尿比重在1.015～1.025之间，比重高低与进水量有关，进水多则尿比重低。健康人禁水一夜后第一次晨尿比重应大于或等于1.018。少尿时尿比重低于1.014说明肾浓缩功能丧失可能是肾功能衰竭。微信号cqwxjyw低于1.015为低渗尿，高于1.025为高渗尿。 尿比重的高低与饮水量和当时的尿值有关，主要取决肾脏的浓缩功能。 1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎等。 2、降低：见于尿崩症，慢性肾炎等。 要点提示：尿频、尿急、尿痛-反应尿路受刺激（炎症）。持续性夜尿增多-反应肾小管浓缩功能下降。 烦渴、多尿、低渗尿、低比重尿-尿崩症。 【题库经典练习】1．给兔静脉注射50%葡萄糖5ml后，尿量增多的主要原因（） A．血浆胶体渗透压降低B．肾小球毛细血音血压增高C．小管液溶质浓度增加 D．血浆晶体渗透压增高 E．血容量增多 2．引起抗利尿激素分泌最敏感的因素是（） A．循环血量减少B．血浆晶体渗透压增高C．血浆胶体渗透压增高 D．动脉血压降低E．疼痛刺激 3．可促进醛固酮的分泌增多的因素是（） A．血糖浓度增高 B．血Ga2+浓度降低C．血K+浓度增高 D．循环血量增多 E．血Na+浓度增高 4．高位截瘫病人排尿障碍表规为（） A．尿失禁B．尿潴留 C．无尿 D．尿崩症 E．少尿 答案：1、C 2、B 3、C 4、A 【总结】本章考查肾小球滤过的动力及影响因素；肾小管的重吸收及分泌；ADH及醛固酮的作用和影响因素；排尿反射。
|
|
|
