神经科临床病例讨论：头痛，左侧肢体麻木无力

病历摘要

患者女性，47岁，因头痛、左侧肢体麻木无力2月余，于2016年6月27日入院。患者2月余前(2016年4月5日)罹患感冒、情绪激动后出现头痛，呈发作性全头部搏动性剧烈疼痛[视觉模拟评分(VAS)9分]，发作频率2.3次/d，持续时间约5min，发作时无先兆、无恶心呕吐、无视力视野改变等，服用止痛药无明显缓解。2个月前(2016年4月22日)出现左下肢发作性麻木无力，当晚麻木无力呈持续性至不能行走，但能抬离床面，并伴左上肢痉挛(4-5次/d)。第2天(2016年4月23日)左上肢痉挛发作次数增多(10余次/d)，左侧肢体麻木无力逐渐加重，当地医院行头部MRI检查显示，右侧额顶叶深部、右侧侧脑室旁分水岭区梗死(图1)，予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d和阿托伐他汀(立普妥)20mg/d口服。4d后(2016年4月27日)症状达高峰，左侧肢体偏瘫，肌力0级，当地医院行头部CT检查显示，左侧额顶叶蛛网膜下隙出血；右侧额顶叶近中线区梗死；MRA显示， 双侧颈内动脉(ICA)末端、大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉 (ACA)主干显影欠佳、远端分支明显，基底动脉近端显影欠佳(图2a)，考虑颅内血管弥漫性改变，血管炎？MRV检查未见明显异常，临床诊断为颅内血管炎；脑梗死；蛛网膜下隙出血。加用泼尼松60mg/d口服，每月减量10mg，左侧肌力逐渐恢复，头痛缓解。当地医院复查头部CT(2016年5月9日) 显示，右侧大脑梗死灶体积较前减少；MRA显示，颅内血管狭窄较前减轻(图2b)。21d后(2016年5月30日)复查头部MRI显示陈旧性梗死灶；MRA显示，颅内血管狭窄较前进一 步减轻(图2c)。为求进一步诊断与治疗，至我院就诊。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化， 在当地医院住院期间情绪波动。

既往史、个人史及家族史  患者既往甲状腺功能亢进症9年，治疗不规律，2个月前因情绪激动诱发病情加重，调整甲巯咪唑剂量为10mg(3次/d)口服，1周后出现头痛和左侧肢体麻木无力，1个月前(2016年5月15日)复查甲状腺功能试验于正常值范围而停用甲巯咪唑，否认服用避孕药等特殊药物。个人史及家族史无特殊。 

入院后体格检查  体温37.5℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压134/63mm Hg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏血氧饱和度(SpO2)0.99(>0.95)；神志清楚，语言流利，脑神经检查未见明显异常；可以在搀扶下站立，但不能行走，左上肢近端肌力3级、远端4级、握力和分并指5-级，左下肢近端肌力3级、远端3级、左足背屈跖屈0级，左侧肌张力增高，右侧肌力和肌张力均正常；右侧指鼻试验、跟-膝-胫试验、快复轮替动作稳准，左侧欠稳准；左下肢针刺觉略减退；四肢腱反射活跃，尤以左侧显著；双侧Hoffmann征阳性，左侧掌颌反射阳性，左侧Babinski征阳性，左侧踝阵挛阳性，余病理反射未引出。

入院后辅助检查  实验室检查：血常规白细胞计数12.88×10^9/L[(4-10)×10^9/L]，中性粒细胞比例0.76(0.45-0.77)，中性粒细胞计数9.73×10^9/L[(2.00-7.70)×10^9/L]；尿便常规、感染四项均于正常水平；血清红细胞沉降率(ESR)、维生素B12和血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平均于正常值范围；血糖3.50mmol/L(3.90-6.10mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.51 mmol/L(<3.37mmol )，血清叶酸3.10ng/ml(="">4ng/ml)；甲状腺功能试验甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体53.28IU/ml(<34iu l)，甲状腺素(t4)、游离t3(ft3)、游离t4(ft4)、促甲状腺激素(tsh)、甲状腺球蛋白(tg)抗体均于正常值范围；血清免疫学指标抗中性粒细胞胞质抗体(anca)阴性，抗核抗体(ana)谱(18项)阴性，抗磷脂抗体(apl)谱抗β2-糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体(aca)阴性，抗组蛋门抗体弱阳性；凝血功能试验凝血酶原时间(pt)、活化部分凝血活酶时间(aptt)、凝血酶时间(tt)、纤维蛋白原、抗凝血酶iii、蛋白c、蛋白s、活化蛋白c抵抗均于正常值范围：腰椎穿刺脑脊液外观清亮、透明，压力140mmh2o(1mmh2o="">mmH2O)，白细胞计数为零，蛋白定量330mg/L(150-450mg/L)、葡萄糖3.90mmol/L(2.50-4.50mmol/L)、氯化物120mmol/L(120-130mmol/L)，细菌培养、细菌和真菌涂片、隐球菌染色、抗酸染色和墨汁染色均阴性，快速血浆反应素试验(RPR)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)阴性，特异性寡克隆区带(OB)阴性，抗水通道蛋白4(AQP4)抗体、抗神经节苷脂抗体GM1和抗Hu、Yo、Ri抗体均呈阴性。影像学检查：头部MRI检查(2016年6月29日)显示，左侧额叶脑沟变浅，皮质肿胀，T2*WI可见额叶多发增粗的血管影，建议行增强扫描；胼胝体、右侧扣带回和中央旁小叶多发异常信号，考虑慢性期梗死二DSA检查(2016年6月30日)显示，双侧颈动脉系统和左侧椎动脉系统未见明显异常(图3)；左侧颈内动脉后交通段锥形膨出，尖端可见后交通动脉发出，考虑动脉圆锥；左侧颈内静脉近端颅底水平局部狭窄致闭塞改变，局部侧支循环形成，左侧横窦和乙状窦血流逆向波动。甲状腺、颈部淋巴结和腹部超声均未见明显异常。

诊断与治疗经过  临床诊断为可逆性脑血管收缩综征(RCVS)；左侧颈内静脉狭窄或闭塞伴侧支循环形成；Graves病可能性大。继续脑血管病二级预防(阿托伐他汀20mg/d和阿司匹林100mg/d口服)，甲泼尼龙剂量每周递减8mg直至停药，同时行肢体功能康复锻炼。患者共住院9d，目前仍在定期随诊中。

临床讨论

神经科主治医师  患者中年女性，病程2月余，急性发病，以情绪激动为诱因，临床表现为发作性头痛，程度剧烈，左侧肢体麻木无力；体格检查左侧肢体偏瘫，左侧腱反射活跃，左侧病理征阳性；头部CT显示左侧额顶叶蛛网膜下隙出血；MRI显示右侧额顶叶深部和右侧侧脑室旁分水岭区梗死；MRA显示Willis环周围血管显影欠佳；服用抗血小板药和激素后，临床症状和影像学表现逐渐好转。2个月后复查DSA，前循环和后循环未见明显异常。定位诊断：左下肢针刺觉减退定位于右侧脊髓丘脑束，左侧肢体麻木无力、左侧病理征阳性、左侧腱反射活跃定位于右侧皮质脊髓束，结合头部MRI定位于右侧额顶叶和右侧侧脑室旁；头痛定位于颅内外痛敏结构。定性诊断：患者中年女性，急性发病，头痛伴中枢神经系统定位体征，MRI显示符合血管分布区的长T1、长T2信号，扩散加权成像(DWI)呈高信号，MRA显示颅内主干动脉多发狭窄，首先考虑急性缺血性脑血管病。从疾病病因角度鉴别：(1)可逆性脑血管收缩综合征。患者急性发病，发作性头痛，程度剧烈，此后出现以缺血性脑血管病为主的临床表现，2个月后脑血管狭窄恢复正常，首先考虑可逆性脑血管收缩综合征，应进一步询问病史并查找诱因。(2)血管炎症性病变：患者女性，多发颅内血管狭窄，既往有甲状腺功能亢进症病史，无高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等危险因素，应重点排除血管炎症性病变。①原发性中枢神经系统血管炎。患者发病时的临床和影像学表现不能排除原发性中枢神经系统血管炎，且予激素治疗后症状好转，但不支持点为患者在较短时间内血管病变完全恢复，而原发性中枢神经系统血管炎难以在较短时间发生类似的可逆性血管病变。②继发性中枢神经系统血管炎。包括系统性血管炎累及中枢神经系统[如白塞病(BD)、结节性多动脉炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎]，结缔组织病致血管炎[如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)、混合性结缔组织病等累及中枢神经系统]，感染致血管炎[如结核病、梅毒、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)、乙肝、囊虫病等]。患者无上述相关病史，无口干、眼干、皮疹、口腔溃疡、雷诺病等免疫性疾病，无明确的系统性受累证据，血清免疫学指标ANA、ANCA阴性为不支持点。(3)动脉粥样硬化。系缺血性和出血性卒中的常见原因，患者无脑血管病危险因素，且难以解释影像学出现的可逆性血管病变。

神经科教授  患者中年女性，单向病程，发作性剧烈头痛伴局灶性神经功能缺损；腰椎穿刺脑脊液检查无炎症性改变；发病时MRA表现为Willis环周围血管节段性收缩，未见动脉瘤；2个月后DSA显示动脉基本或完全正常，故明确诊断为可逆性脑血管收缩综合征。此类患者一般预后较好，但出现脑梗死或脑出血并发症时则可导致残疾，应向患者及其家属说明，目前应行脑血管病二级预防和肢体功能康复锻炼，避免情绪和药物等诱因。

讨论

可逆性脑血管收缩综合征是相对少见的临床-影像学综合征，最早由Call等于1988年报告，主要临床特点为突发雷击样头痛，伴或不伴局灶性神经功能缺损和癫痫发作，DSA显示颅内外大动脉呈非动脉粥样硬化性、非炎症性、多发节段性狭窄，典型者呈“串珠”样改变，且可于1-3个月自行恢复。尽管近年来随着影像学技术的发展，该病的临床报道日益增多，但临床医师仍对其认识不足，尤其在青年剧烈头痛和隐源性卒中患者中应引起重视。

可逆性脑血管收缩综合征可发生于任何年龄阶段，高峰发病年龄为20-50岁，男女比例约1.00：2.40，其中25％-60％的患者有明确诱因，包括应用拟交感活性药物，如溴隐亭、麦角胺、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、干扰素、非甾体抗炎药(NSAID)、曲坦类药物以及酒精、大麻、尼古丁、可卡因等，应用血液制品，如输血、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、促红细胞生成素，妊娠期和产褥期，以及偏头痛、嗜铬细胞瘤、特发性血小板性紫癜、抗磷脂抗体综合征(APS)和颅脑创伤(TBI)等，均可在数天、数月或数年后诱发可逆性脑血管收缩综合征。该例患者发病前有情绪激动和甲状腺功能亢进症加重病史，可能是其发病诱因。脑血管张力失调是可逆性脑血管收缩综合征的关键病理生理学机制。可逆性脑血管收缩综合征患者脑组织活检术未见组织病理学改变尤其是血管炎症性改变证实上述观点。交感神经过度兴奋、血管内皮功能障碍、氧化应激反应可能是导致脑血管张力失调的原因。

可逆性脑血管收缩综合征的典型表现是头痛，头痛可能是其最主要甚至是唯一临床表现，突发雷击样剧烈头痛，常于1分钟内达症状高峰，类似动脉瘤破裂引起的头痛，局灶性神经功能缺损和癫痫发作常提示颅内并发症，如短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、脑梗死和可逆性后部白质脑病综合征(PRES)。可逆性脑血管收缩综合征通常呈可逆性，但出现颅内并发症者可病残或病死。

影像学表现，有12％-81％的患者头部CT或MRI异常，表现为大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血、脑出血、脑梗死、可逆性脑血管水肿或上述几种表现合并。可逆性脑血管收缩综合征的脑梗死多为分水岭区梗死，与其主要累及Willis环附近血管有关，可资与原发性中枢神经系统血管炎相鉴别，后者也可同时表现为脑梗死和脑出血，但多为多发性腔隙性梗死(LACI)，与其不规则累及较远端血管有关。经颅多普勒超声(TCD)可用于监测可逆性脑血管收缩综合征患者的血管痉挛情况，通常于发病后3周达到高峰。约69％的患者大脑中动脉和颈内动脉平均流速达163和143cm/s。DSA典型表现为多发节段性颅内动脉收缩，呈“串珠”样改变，前循环和后循环均可受累，可予血管舒张药缓解痉挛。高分辨力MRI血管壁成像(HR-VWL)作为一种新型影像学技术可以有效鉴别可逆性脑血管收缩综合征与原发性中枢神经系统血管炎，Obusez等分别报告13例原发性中枢神经系统血管炎和可逆性脑血管收缩综合征患者，前者(12/13)表现为血管壁增厚和增强，且随访中该特征持续时问较长；后者(10/13)以血管壁增厚为主，无或仅轻度强化，且随访中完全恢复，此与可逆性脑血管收缩综合征病理学提示的血管壁无炎性浸润、仅为血管痉挛相一致。

可逆性脑血管收缩综合征的鉴别诊断包括：(1)原发性中枢神经系统血管炎。头痛多呈隐匿性或进展性，腰椎穿刺脑脊液呈炎症性反应，脑梗死通常表现为多发性腔隙性梗死，不规则或不对称性血管狭窄或闭塞，主要累及小血管，大部分不可逆，HR-VWL可见血管壁增厚。(2)蛛网膜下隙出血。临床表现为雷击样头痛，可见血性脑脊液，CT检查一般可以明确诊断，DSA可能发现动脉瘤。(3)颈动脉夹层。以头颈部疼痛为主，腰椎穿刺脑脊液正常，DSA呈“双腔征”或可见假性动脉瘤，可资鉴别。(4)皮质静脉血栓形成。临床表现为雷击样头痛和大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血，与可逆性脑血管收缩综合征相同易发生于产后女性，MRV可资鉴别。(5)偏头痛。偏头痛也可表现为雷击样头痛，伴恶心、畏光畏声、恶心呕吐，偏头痛性卒中相对于可逆性脑血管收缩综合征少见，且多位于单一血管分布区，而可逆性脑血管收缩综合征导致的脑卒中多累及多个血管，主要表现为分水岭区梗死。(6)淀粉样脑血管病(CAA)。淀粉样脑血管病和可逆性脑血管收缩综合征均可导致脑叶出血和大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血，前者多无急性头痛且发病年龄大于60岁，MRI可见脑白质疏松、多发性脑微出血(CMBs)，可资鉴别。值得注意的是，大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血在青年人中多见于可逆性脑血管收缩综合征和皮质静脉血栓形成，在老年人中多见于淀粉样脑血管病。

2007年，Calabrese等提出可逆性脑血管收缩综合征诊断标准：(1)急性剧烈头痛(多为雷击样头痛)，伴或不伴局灶性神经功能缺损或癫痫发作。(2)单相病程，发病1个月后不出现新发症状。(3)血管成像(CTA、MRA或DSA)证实存在多发节段性颅内动脉收缩。(4)排除动脉瘤破裂引起的蛛网膜下隙出血。(5)腰椎穿刺脑脊液正常或仅轻度异常(白细胞计数<0.01×10^9><800mg>。发病后3个月复查DSA至关重要，只有病变血管恢复正常方可明确诊断为可逆性脑血管收缩综合征。

可逆性脑血管收缩综合征的治疗首先是去除诱因，如停用血管活性药、控制血压等，其次是钙拮抗剂，如尼莫地平、维拉帕米，但并不能阻止疾病进展和并发症的产生。此外，尚可见关于磷酸二酯酶抑制剂如米力农治疗可逆性脑血管收缩综合征的个案报道。业已证实，糖皮质激素无论是在控制临床症状还是改善预后方面均无明显疗效，甚至有可能促进疾病进展。该例患者临床症状逐渐恢复是否与应用激素有关有待商榷。大多数可逆性脑血管收缩综合征患者发病1个月后无新发临床症状与体征，头痛和脑血管造影术异常均可在发病后3个月内缓解，但仍有5％-10％的患者因并发症而导致永久性病残或病死，尽管多数患者遗留慢性头痛和易疲劳，但该病复发较为罕见。

可逆性脑血管收缩综合征与原发性中枢神经系统血管炎诱因、发病机制、临床和影像学表现均存在一定重叠，原发性中枢神经系统血管炎是一种可逆性皮质下血管源性脑水肿性疾病，伴局灶性中枢神经系统定位体征，如癫痫发作和癫痫持续状态(SE)、头痛、视觉障碍等，MRI典型表现为顶叶后部、枕叶T2WI和FLAIR成像高信号，亦可累及额颞叶、基底节区、脑干和脑深部白质。其发病机制也可能是脑血管张力失调所致。正常生理状态下，血管内皮调控缩血管因子[如血管紧张素II、内皮素I、血管内皮生长因子(VEGF)等]与舒血管因子(硫化氢、一氧化氮、前列环素、二氧化碳等)处于稳态，在上述诱因下出现缩血管因子优势，导致脑血管痉挛、血管内皮功能障碍，从而诱发血管源性脑水肿。研究显示，有9％-38％的可逆性脑血管收缩综合征患者可出现类似原发性中枢神经系统血管炎的影像学表现，而超过85％的原发性中枢神经系统血管炎患者也可表现为可逆性脑血管收缩综合征的特征性脑血管痉挛。基于上述多种共同特征，二者有可能是不同程度的脑血管张力失调和血管内皮功能障碍的一组疾病谱。

并非所有的可逆性脑血管收缩综合征均有雷击样头痛，也可表现为轻度或进展性头痛，甚至无头痛。在合并脑卒中或原发性中枢神经系统血管炎时，可以表现为癫痫发作、局灶性神经功能缺损、意识模糊或昏迷，此类患者常有失语或昏迷，易忽视发病前的头痛，给明确诊断造成困难。因此，在隐源性脑卒中或大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血患者中，无论是否有雷击样头痛均应考虑可逆性脑血管收缩综合征，明确诊断依赖于血管狭窄恢复正常和排除其他病因。一项纳入18例可逆性脑血管收缩综合征患者的临床研究显示，3/18例患者超声心动图可见室壁运动异常，此3例患者均为女性、既往均无基础性心脏病病史，随访中2例完全恢复、1例症状至少持续3个月。可逆性脑血管收缩综合征心肌病变的具体机制尚不明确，是否与冠状动脉血管张力失调有关尚待进一步研究。可逆性脑血管收缩综合征亦有可能累及颅外血管。

该例患者剧烈头痛后出现左侧肢体麻木无力，体格检查左侧肢体偏瘫、偏身感觉减退，头部MRI提示右侧侧脑室旁分水岭区梗死和蛛网膜下隙出血，MRA提示Willis环附近血管弥漫性狭窄，经抗血小板药和激素治疗后临床症状与体征逐渐缓解，2个月后复查MRI显示病灶陈旧，DSA显示动脉无异常，可明确诊断为可逆性脑血管收缩综合征，值得注意的是，早期应注意与原发性中枢神经系统血管炎相鉴别。

中国现代神经杂志 2016年12月第16卷第12期

作者：杨琼 袁晶 倪俊 张振昊 张江涛 朱以诚 彭斌 崔丽英（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院神经科）