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武维屏教授治疗咳嗽变异性哮喘经验

 清茶清清 2017-03-10



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⊙作者:冯淬灵,武维屏

⊙编辑:杏林君



咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。临床主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。近年来,咳嗽变异性哮喘的发病率有上升趋势,引起中西医学术界广泛关注。武维屏教授是国家有突出贡献专家,享受国务院特殊津贴,从医40余年,对呼吸系统疾病的诊治均有独到见解,笔者有幸作为学术继承人再次跟师学习,现将武老师治疗咳嗽变异性哮喘的诊治思路介绍如下。


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从咳论治,谨守病机


1.1  病因病机别于哮病


咳嗽是CVA的特征性临床表现,由于具有气道高反应性而不同于其他疾病导致的咳嗽。气道高反应性(BHR)是指气道本身对各种特异性或非特异性刺激的反应性异常增高,主要表现为气道平滑肌的异常收缩、支气管痉挛和黏液腺体分泌的亢进。CVA虽以咳嗽为主要临床表现,没有明显的喘息、气促,但由于存在气道平滑肌的异常收缩、支气管痉挛和黏液腺体分泌亢进,故其本质仍然是哮喘。


从中医而言,CVA和哮喘分属咳嗽和哮病,其病因病机同中存异。两者均外因感受六淫,内因饮食、情志、劳倦,致脏腑功能失调,发病与风、痰、气、瘀、虚密切相关,但因感邪深浅、病邪兼夹、病理反应程度、宿根轻重有无不同而致主症各异。①感邪轻重:哮喘感邪较深,病情较重;CVA感邪轻浅,病情较轻。②致病因素:风邪为哮喘发作的诱因,痰浊内伏,往往与气郁(气滞)、血瘀互为因果,痰可酿瘀,瘀能生痰,痰夹瘀血,结成窠臼,潜伏于肺,遂成哮病的宿根。风邪在CVA则贯穿于疾病发生、发展和演变过程的始终,气、痰、瘀为CVA的主要病理因素,三者互为因果,一邪独盛或数邪相兼,以气(气逆、气滞、气郁)为关键,气致痰、瘀内生,CVA虽有痰、瘀内停但未成留伏宿根。③病机:哮喘发作时的病机关键是痰阻气闭;咳嗽辨治首分外感内伤,但无论外邪犯肺或脏腑功能失调,其基本病机为肺失宣肃,肺气上逆。④兼夹:根据感邪寒热和体质因素,哮喘可夹寒夹热;而CVA易兼燥夹火,外感以风热、风燥多见,内伤以心肝火旺(实火)、阴虚火旺(虚火)多见。⑤正虚决定预后:CVA和哮喘除风、气、痰、瘀邪实之外,亦有本虚一面,虚有因先天禀赋不足而成,更多为后天调养失宜,或因病而致。若正虚日久不复,则痰、瘀等宿根内伏,导致咳、哮反复,缠绵难愈,CVA久咳亦可成为哮喘。


综上所述,从病情言CVA较轻,哮喘较重。CVA临床以咳嗽为主症,当从咳论治,基本病机为肺失宣肃,肺气上逆,病机特点是风盛气逆;哮喘以发作性喘息伴喉中痰鸣为主症,当从哮论治,应从风、痰、气、瘀、虚审视病机,病机特点是痰气交阻,气道挛急。


1.2  把握特点从咳论治


咳嗽是肺系多种疾病的一个症状,又是具有独立性的一种疾病。咳嗽辨治分外感和内伤,外感咳嗽病因不外风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气及疫疠之邪。内伤咳嗽根本病因为肺脏功能失调,直接病因为痰、湿、水饮、气滞、郁火、瘀血等病理产物。基本病机为肺失宣肃,肺气上逆。


CVA隶属咳嗽范畴,病因亦分外感、内伤,无论外感内伤病邪均以风为导引,风盛气逆,是其病机主要特点,临床表现多见咳声短促、声音洪亮、气急、气促、咽喉发紧,严重者可伴有喉中哮鸣有声,这些特点尤其以疾病初期显著,由于气道挛急程度较哮喘轻,因此临床仅见咳嗽或伴有咽喉发紧,未见典型哮喘发作。又风邪致病,易兼燥兼火,因此CVA所致咳嗽多兼见咽干、咽痒,甚至气道焦灼感。总之,武老师认为CVA外因感受六淫,内因脏腑功能失调,基本病机为肺失宣肃,肺气上逆,风盛气逆,气道挛急是病机关键;病位在肺,而与五脏相关,以肝脾肾为要。


2
从风立论,肝肺并调


风为百病之长,善行而数变,CVA以外邪为诱因,慢性干咳为主症,反复发作,骤发骤止为特征,咽干、咽痒,咽痒即咳,难以克制为主要兼症,与风邪致病特点极相符合,因此,风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一。


2.1  外风始受于肺,内风始生于肝


风有内风、外风之别,外风始受于肺。外风为六淫之首,善行而数变,为阳邪,主动主升,好犯高位。肺主气,为五脏之华盖,外合皮毛,上连喉咙,开窍于鼻,司呼吸,为气机出入升降之道,主清浊之宣通,以降为顺,以宣为贵。因肺为娇脏,畏寒畏热,喜润恶燥,不耐邪侵,故外邪(包括六淫和烟尘邪气)或从鼻窍吸入,由喉咙以至于肺;或从皮毛侵入,邪从所合而至于肺,致肺气壅遏不宣,宣肃之功失常;或同时因邪壅气道,肺失布津,津聚为痰,痰气相合,气道不利。肺气上逆,风盛挛急而致咳嗽、气急、口干喉痒。风邪留恋,风伏肺金,则久咳不愈。


内风始生于肝。肝为风脏,五行属木,体阴而用阳,若肝热素盛,或肝郁日久,皆可化火生风,此为实风;若因肝肾阴血亏虚,或女子经期,肝血下注胞宫,肝体失养,皆可致阴不涵阳,风阳内动,此为虚风。CVA的发生常与情志变化,肝失疏泄,肝气上逆犯肺密切相关。肝经气火上逆,上扰犯肺,风痰交阻气道,则发为痉挛性阵咳,以呛咳、胸闷、咽干为特点。


风从外受者,当祛外风。祛风寒之药如麻黄、苏叶、桔梗;祛风热之药如荆芥、牛蒡子、桔梗、金银花、连翘、桑叶等。常用方剂为止嗽散,该方用于外感咳嗽迁延不愈,表邪未净,或愈而复发,喉痒咯痰不畅者,临床可以根据寒热证候不同加减灵活使用。


风从内发者,当熄内风。柔肝熄风之药如当归、白芍、五味子、乌梅等,方如过敏煎(柴胡、防风、五味子、乌梅、生甘草);平肝熄风之药如钩藤,石决明,生赭石、紫石英、白蒺藜、天麻等。搜风通络之药如地龙、僵蚕、全蝎、蝉衣等,方如升降散(蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄)。临床对久咳、燥咳常用南沙参、桑叶、炙枇杷叶、百合等开郁润燥。


2.2  肝肺并治,调肝理肺


肝肺两脏共司气机升降,主气在肺,调气在肝;共主气血调畅,肝主疏泄,肺主治节。相克乘侮互制,金伐木荣,木火刑金,《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝别出贯膈,上注肺”,有此经络联系,肝肺两脏关系更为密切。由于肝肺两脏生理密切相关,病理方面亦相互影响,肺卫不固与肝肾阴虚阳亢常相兼互见。日·丹波元坚《杂病广要》云:“人之为风,有外感之风,亦有内生之风,而天人之气恒相感召,真邪之动,往往相因,故无论贼风邪气从外来者,必先有肝风为之内应……。”因此,外风袭肺,易引动内风上煽,而内风上摇,又易招致外风入侵,终致内外风邪相合为患。


在CVA的治疗中武老师重视肝肺并调,立法崇尚和解,倡用调肝理肺法。调肝意即疏肝、平肝、清肝、养肝(柔肝),理肺是指宣肺、肃降、清肺、温肺,合为一法,分则数法,调肝理肺法之精髓在于调畅气机。


3
安和五脏,助肺升降


对于CVA的治疗,武老师虽强调从风立论,肝肺并调,但由于“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”故同时重视调和诸脏(腑),以助肺气宣降,如调理中焦脾胃,以助肺之宣降;肺肠同治,调节升降平衡;补肾益肺,调整出入平衡……。五脏调和,外风不受,内风不起,痰瘀不生。


脾居中央以灌溉四脏,上可培土生金以生肺气,下则充养先天以益肾气,又可生化气血以养肝,脾健则五脏俱荣。临床若CVA兼见脾胃症状,武老师临床多于治肺方中合入二陈汤、参苓白术丸、苓桂术甘汤等方培土生金以治痰源;以玉屏风散、四君子汤等方化裁益气固表以防风犯;以半夏泻心汤与治肺药合方化裁,苦降辛开以利脾胃运化、气机升降。在疾病缓解期常用怀山药、炒白术、白扁豆、薏苡仁等能补能运、甘淡健脾之品,以恢复脾胃受纳与健运之职。


肺与大肠经脉相互络属,互为表里,肺主宣发和肃降,大肠传化糟粕,肺气的肃降有助于大肠传导功能的发挥,大肠传导功能正常,则有助于肺的肃降。武老师在CVA治疗中强调注意保持患者大便通畅,使糟粕得下,肺气得降,气机调畅。临床见咳嗽气粗,伴有寒热,大便数日不解,苔黄腻,脉弦滑,多用宣白承气汤化裁宣肺通便以治肺热肠实。若痰热内结,咯痰黄稠,胸闷而大便不畅者,又常以瓜蒌合黄芩、半夏、枳实等,并自拟蒌芩止嗽方。


《类证治裁·喘症》日:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,上下相交,呼吸乃和。”肺肾升降有序,才能升清降浊,完成人体真气的生成布化。补养先天有益于后天,补肾目的实为健脾益肺,肾强脾健肺荣,则机体升降出入平衡,气机调畅,咳嗽不发。临床根据肾阴、肾阳不足辨证加用滋肾阴或补肾阳的药物。


肺失宣降、肺气上逆,是CVA的基本病机,其治疗以宣降肺气,调畅气机为要,因此,无论从何脏入手,最终必须能助肺宣降,方能取得较好的疗效。总之,武老师针对CVA主张病证结合,从咳论治;审病机强调肺失宣降,风盛气逆,气道挛急;辨证候重视外感内伤,尤当辨外感导致内伤,抑或内伤基础上的外感;论治则崇尚和法,倡用调肝理肺,宣畅气机,安和五脏,使气机升降出入条达,咳嗽自愈。


4
典型病例


马某,女,31岁,职员。初诊日期:2009年3月初。主诉:夜间咳嗽1个月。现病史:患者1个月前因外感致咳嗽,迁延不愈,服用多种药物治疗效果不明显来诊。就诊时症见:阵咳、咽痒则咳,夜间9点至12点明显,咳甚则胸闷、咽喉发紧、咳少量白痰,白天偶有咳嗽,舌质红、苔薄白、脉细弦。查体:双肺呼吸音粗。理化检查,血常规正常;胸片,双肺纹理重;肺功能检查,通气功能正常,激发试验阳性。中医诊断:咳嗽;西医诊断,咳嗽变异性哮喘。辨证为外邪犯肺,肺失宣肃。立法:宣肺止咳,祛风利咽。处方:止嗽散合六味汤加减。荆芥10g,白前10g,陈皮10g,桔梗9g,百部10g,紫苑10g,生甘草4g,射干10g,大贝母10g,蝉衣6g,赤芍10g,杏仁10g。服药1周后咳嗽明显减轻,上方加减善后,3周后痊愈,随访3个月未发。


按:患者外感致咳嗽月余,风邪虽除未净,咽候为肺之门户,故咽痒作咳。方用止嗽散“既无攻击过当之虞,大有启川驱贼之势”(《医学心悟》)。加蝉衣,射干利咽止痒,久咳必致血瘀痰结,故加赤芍凉血活血,大贝母化痰散结。诸药合用疏风利咽,宣肺止咳。


参考文献:略。

《北京中医药大学学报》第32卷第8期2009年8月





变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。很多人都是由于咳嗽持续发生或者反复发作,导致咳嗽迁延不愈,最终引发咳嗽变异性哮喘。所以说变异性哮喘严重影响着患者的正常生活,导致患者呼吸困难。


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授课题目:《武维屏教授治疗哮喘经验》


简介:本节课程是针对基层医生的中医临床基本课程,这节主要讲授武维屏教授治疗哮喘病的相关知识,同时结合临床实践体会,进行经验交流。课程可供临床医生参考和借鉴。


主讲老师:冯淬灵




冯淬灵    维屏名医工作室(站)负责人


医学博士,教授,主任医师、博士研究生导师。第四批全国名老中医药学专家学术继承人,国家中医药管理局重点学科肺病专业后备学科带头人。毕业于北京中医药大学,先后在北京协和医院呼吸科、北京天坛医院呼吸内镜中心进修学习。曾在德国魁斯汀中医院工作、新加坡中医研究院讲学。主要研究方向:中医药防治呼吸系统疾病的临床与实验研究。主持科研项目10余项,其中国家自然基金项目3项。作为主要完成人参与十余项国家级科研项目的设计及实施。获北京中医药大学科技进步奖3项。


专业特长:擅长中西医结合结合治疗慢性咳嗽、病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺心病、肺癌、支气管扩张、间质性肺疾病等。



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