余 干 东 方 医 院 姓名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 13床 住院号20161980 入 院 记 录 姓名:揭官丁 出生地:江西省余干县 性别:男 职业:农民 年龄:48岁 入院日期: 2016-05-14,09:20 民族:汉族 记录日期: 2016-05-14,15:02 婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人 主诉;腰痛伴左侧下肢放射痛3年,加重4天 现病史:患者3年前出现腰痛,疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、 小腿外侧放射,呈持续性发作,长期站立、咳嗽时疼痛加剧,右侧卧位时疼痛有 所减轻,同时伴左侧下肢活动受限,疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重, 曾在当地诊所就诊,用药后疼痛缓解(具体用药不详)。4天前劳累后腰痛伴左 侧下肢疼痛、麻木加重,在当地诊所治疗无效而来我院,门诊以“腰椎间盘突出 症”收入我科。患者自发病以来,神志清、无发热、精神尚可、饮食尚可,睡眠 较差,大、小便正常。 既往史:无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠 心病病史。无手术外伤史。无食物、药物过敏史及输血史,预防接种史不详。 个人史:农民,生长于本地,无外地居住史,无血吸虫疫水接触史,无烟、 酒嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。 婚育史:22岁结婚,育1子1女,配偶及子女身体健康。 家族史:否认有家族性遗传病史. 体 格 检 查 T 36.3℃ P 73次∕分 R 22次∕分 BP 136/89㎜Hg。 中年男性,神志清楚,精神尚可,以育正常,营养中等,自主体位,查体合 作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,颈疗、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及 肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿、充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵 敏。耳鼻未见畸形,口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。颈软,气管居中,甲状 腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,双侧呼吸运动度均等,双肺未闻及干湿性 啰音。心前区无隆起,心界不大,心率73次/分,规律整,各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,腹部无明 显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹疗叩诊无移动性浊音。腹壁反射存在、巴 氏征、脑膜刺激征阴性。肛门外生殖器正常,脊柱四肢见专科情况。 专科情况:脊柱呈生理弯曲,腰椎侧凸向右侧20°,腰部活动受限,前屈时受 限尤为明显,L4-L5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射,棘突处 叩击痛明显,双侧下肢直腿抬高试验:左侧40°,右侧60°,加压试验:左侧 (+), 右侧(-);股神经牵拉试验:左侧(-)右侧(-),左侧膝跳反射减 退。 辅 助 检 查 2016-05-14 本院门诊腰椎CT片提示;L4/L5椎间盘膨出。
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