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用小陷胸汤要注意看它的煎服法，“上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升”，得要先煮栝蒌，因为栝萎在这三个药里起主导作用，它剂量大，有泻下的作用。拿现在的剂量来说，如果一两是30g，这一个大栝萎接近二两，得60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰热的凝结，用黄连以清之，半夏以散之，栝萎以润下之，大便泻下一些黄色的黏涎、黏液，病就好了。 要先煮栝萎。栝蒌外面有层皮，皮还比较厚，整个栝萎往药锅里一放，就炖这个栝萎，那多长能把它炖透了，所以当医生的得要把括萎用剪子给它剪成条，然后再煮，这个力量就下来了。小陷胸汤的栝蒌占有主要地位，因此对这个栝萎的性能应该有一个了解。一般，《伤寒论》、《金匮要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白白酒汤，治胸痹的。胸痹包括现在的冠心病在内，有疼痛，“胸痛彻背，背痛彻心”。你看这事很怪，它是疼痛，是心脏的心血管里有一些问题，疼痛，中医说“不通则痛”，也不用红花、丹参，也不用什么破血药，就用一个栝蒌，它怎么就止疼？这个道理就是包括小陷胸汤在内了，也是有疼，所以栝蒌不是单纯的祛痰、泻下、润下，同时还有活血的作用。 栝萎能够活血通滞，何以见之？说几个根据，供太家参考。妇科病乳痈，就是乳腺炎，红肿疼痛，体温高，一阵冷一阵热，中医有一个比较好的方子，就是用栝萎。我在临床也用过，大栝萎一个，酒当归五钱（15g），白芷6g，乳香、没药各3g，萱草10g，甘草10g，用一半黄酒一半水煮，效果很好。这样来看，就是栝萎这个药有消炎的作用。陈修园将小陷胸汤做了一个方歌，“按之始痛病犹轻，脉络凝邪心下成，夏取半升连一两，栝萎整个要先烹”，“脉络凝邪”，“脉络”就是血脉、血络，就是有点儿血瘀了，它才疼痛，所以栝蒌有活血的作用。 李东垣有一个治跌打胁下瘀血疼痛的复元活血汤，那里也用栝蒌。我在门诊上治过一个肝破裂术后遗留后遗症的，一逢阴天下雨，右胁肋肝区疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后来我就是用李东垣的复元活血汤，吃了几付就止住了。 太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。（147） 这一条争议很大，我认为是论述素有水饮的太阳病，误下以后变成结胸或协热利的证候。 “太阳病，二三日”，时间不算太长，表邪也就是两三天，不是八九日，出现个什么证候？“不能卧，但欲起，心下必结”，这个人躺不下，就乐意起来活动活动，走一走，坐一坐，心里就舒服啦。为什么要起来？因为“心下必结”，心的下边必有所凝结，如果一躺下，这个凝结就厉害，就胀满难受，所以要起来活动活动，缓解缓解这个心下之结。这样来看，这个人就有两个病，第一个是“太阳病，二三日”，是表证已经有两三天，第二个就出现一个“心下必结，不能卧，但欲起”，这是一个里证。 看看脉，“脉微弱者，此本有寒分也”，太阳之病应该是脉见浮，现在“脉微而弱”，“脉微弱者”是一个相对之词也，不是说是这脉微弱了，不要那么体会，太阳病，二三日，脉就微弱了，就见了少阴脉了，不是那个意思，就是我们过去讲三个小汗法。“脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤”，按那个去体会，是说太阳的表证，两三天以后，寒邪有点儿化热，脉就不紧了，脉相对的说就微弱了，有化热入里之向。“但欲起，不能卧，心下必结”，这又是个什么病？“此本有寒分也”，这个“本”是早，原来的、以前的，咱们现在说是个老病，这个人在未得太阳病以前，他本来就有“寒分了。“寒”就是水饮之类，这个人他内里有水饮，水饮之邪就叫做“寒”。张仲景讲气分、水分、寒分，这是他那个时候的术语，《金匮要略》里就有，有气分。说这是一种寒饮之证，里有饮，外边还有表邪，表邪还有点儿化热。“反下之”，应该解表、化饮，现在光看到“心下结，不能卧，但欲起”，光看见里，未顾虑到太阳还有表邪的问题，所以不应该下而下之，加个“反”字。这一泻下，引邪入里，就有两种情况。一个是邪上结的，一个是邪下注的。结于上的，“若利止，必作结胸”，泄完了以后，拉稀，腹泄完了，止住了以后，热和原来的水饮互相凝结，热与水结，所以“必作结胸”。 这是结于上，如果热顺着泻下，热下注，未与上边水结，就不成结胸，所以下利就未止者，就随着这个泻下以后，泻下未止住。因为是二三日那个时候，三天以后用的泻下，到四天头上大便还“复又下利”，大便不止，“此作协热利也”，这个就是叫“协热利”。什么叫“协热利”？就是协同表邪而作下利。这一条是这么个体会，这么样理解。不要这么体会，说“脉微弱者，此本有寒分也”，把这个“脉微弱”和“寒分”两个合在一起了，这就讲不通。“脉微弱者”，是虚寒、脉微弱，泻下怎么能得大结胸证啊？岂有此理，那是不可想象的事情。有一些注家这么解释，我是不同意的。所以这个“太陌病，三三日，脉微弱者”，是说寒邪有化热的倾向，脉由紧而变成微弱，微弱是相对而言的，脉不紧了，“脉微弱者，此无阳也”就那个意思．。 这一条反映一个什么理？学这一条有什么意义？结胸证有的原来就有水饮，是“本有寒分也”，本来就有水饮，因此误下之后是一拍即合。和前面所说的那个就有点儿不同了，那个就不存在“本有寒分”太阳病误下以后也好，或者太阳病几天以后也好，热与水结，这是原来有个病根，“本有寒分”。另外一个意思，说这个病不能下，虽然是“不能卧，但欲起，心下必结”，因为它有太阳表邪未解，不能“下之太早”，下之太早不是结胸，就是协热利。这是我个人的见解了。 太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。（148） 这一条是论述太阳病误下后，“以脉测证”之法。“以脉测证”在《伤寒论》里常有这种情况，但是“以脉测证”和“以脉定证”是不一样的。什么叫“以脉定证”？就是说这个人出了一些病，到底是什么病？最后一切脉，“脉浮者，病在表也”，就是不论是什么，“脉浮者，病在表也，当先发汗，与桂枝汤”，就得先发汗了，这个叫“以脉定证”，带有纲领性的问题。这样的脉就起主要作用，在辨证里叫“舍证从脉”，以脉为主。今天这些条所说的“以脉测证”，去推理，和那个纲领性的“以脉定证”就不同了。为什么？它的话说的什么“必结胸”、“必两胁拘急”、“必欲呕”，要是看得太死了，有的时候反倒不符合实际的意义了。这一条解释的方法很多，按照原条文来解释虽然也能解释通，但是有些牵强、不自然；《医宗金鉴》把它改了几个字，提出了一些看法，这一条再讲、再读、再学就比较容易接受、容易理解一些。因此今天咱们讲这一条，就以《医宗金鉴》的观点为主。 “太阳病，下之，其脉促（‘促’改‘浮’字），不结胸者，此为欲解也。脉浮者（‘浮’改‘促’，两个颠倒过来），必结胸也；脉紧者（‘紧’改‘细数’），必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者（‘细数’改‘紧’字），头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者（‘浮滑’改为‘滑数’），必下血。”根据《医宗金鉴》稍微动一动，比较好理解。太阳病误下之后，有很多变化，带来很多后果，下边就是“以脉测证”。“太阳病，下之后，其脉浮”，浮者就是说是太阳病下之后，其气上冲，是邪热未往里陷入，所以它就不结胸，“不结胸者”。可见表邪的势力也不太重，“未欲解也”，脉浮还在表，这个病就有欲解的希望。“未欲解”，也不是就好了，表邪很轻，太阳之邪还能向上向外，所以这个病不是太厉害。“若脉促者”，误下之后，脉促而有力，和咱们“太阳病，下之后，脉促胸满者”那个“促而无力”是不同的，这脉促，跳得还有劲，这是阳热太盛，邪气就要入里，说“必结胸也”，从这个发展来看，恐伯是要发生结胸，热与水结。要是“脉见细数”，就是伤阴，“细”是阴伤，“数”是有热，这个人嗓子要疼，伤了阴了，少阴之津伤了，少阴的经脉走于牙，所以嗓子要疼，有虚热了。“脉弦者”，出现了少阳之脉了，所以“必两胁拘急”，少阳之脉不和了，胸胁必拘急。“若脉紧者”，脉还是见紧的，“紧”主寒，太阳的表寒还没有去，原来的头痛还未止，就是表寒还有。 |
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