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最近气温越来越冷，从外面工作一天后回到家，洗个热水澡是莫大的幸福，然而，一氧化碳中毒事件也悄悄的发生了，其中，不乏儿科的患者。 作者：陈培填 来源：医学界儿科频道 有学者曾对浦东新区2007-2012年冬春季385例CO中毒事件进行回顾性分析，发现煤气热水器使用不当是其的主要原因，而中毒对象多发生在城乡结合部。[1]（如下图） 一氧化碳中毒 又称为煤气中毒，是人体吸入CO后导致的急性缺氧性疾病。随着社会经济的发展，居民燃煤取暖等情况逐渐减少，而热水器等的应用增加，不正确的使用方法导致急性CO中毒的发生明显升高，是急诊内科最常见的急症之一，因为CO就在我们生活中，如煤气热水器使用不当、炭火燃烧取暖、煤气泄漏等。 病理生理 一氧化碳是（CO）是一种无色、无臭、无刺激性的气体，其与Hb的亲和力为氧与Hb亲和力的230-260倍，而解离速度却只有氧合血红蛋白解离速度的1/36000。当人体吸人较低浓度CO即可产生大量COHb（不能携氧），血红蛋白解离曲线左移，血氧不易释放，导致细胞缺氧，出现神经系统、心脏、肾脏、骨骼肌等重要脏器损伤。[2] 临床表现 在CO空气中暴露，其浓度越高，停留时间越长，则血液中COHb浓度越高，组织或脏器缺氧越严重，临床表现越重。[2]
约有10%-50%的重度CO中毒昏迷患者，在2-60天的潜伏期后，出现以精神症状（如痴呆、人格改变、躁狂等）、锥体系及锥体外系症状（如震颤麻痹，以四肢肌张力增高显著而震颤不明显为主要表现）、癫痫发作等脑功能障碍，多数患者症状在2周左右达高峰，即为迟发性脑病，其发生的高危因素如昏迷时间长、中度及以上患者急性期过早停止治疗或治疗不当、假愈期重大精神刺激、年龄>40岁、有高血压、糖尿病等基础病。国外曾报道了一例以舞蹈症为主要表现的儿童CO中毒迟发型脑病，该患儿8天前在火灾中获救，查血示COHb为24.5%。[3] 实验室检查：[4] 1、COHb：CO中毒特异性指标，是诊断和评估疾病的指标。 2、动脉血气分析：有氧分压、动脉血氧饱和度降低、二氧化碳分压正常等表现。 3、生化：AST、ALT、LDH、CK、CK-BM等升高对诊断有意义。 4、脑电图、心电图：缺血缺氧环境下，使心肌受损，可出现心律失常等心电图表现；急性CO中毒患者脑电图异常率为94%，而迟发性脑病则达100%，表现为持续低幅θ波或高幅s波[5]。 5、CT：CT在迟发性脑病患者中，异常率高于非迟发性脑病患者，其主要改变表现在苍白球上，以低密度改变为主，也可用于排除性诊断。 6、MRI：有学者认为，MRI中的弥散表观系数值的降低，对迟发性脑病的诊断有预测价值，但目前说法不一。 6、脑干听觉诱发电位：可用于诊断迟发性脑病的早期诊断[6]。 7、格拉斯哥评分：得分越低，对迟发性脑病的诊断价值越高，但影响因素较多，实际价值有限。 诊断： 有CO接触史，急性发生的中枢神经损害的症状和体征，实验室检查示血中COHb> 10%，并排除脑出血、脑梗死、糖尿病酮症酸中毒昏迷等疾病，可作出诊断。 治疗：[2,7] 1、中断与毒物接触：撤离中毒环境，立即到空气新鲜处，保持呼吸道畅通，昏迷患者侧卧位，避免误吸或窒息。如患者出现呼吸新调皮骤停，应迅速行CPR复苏。 2、氧疗：高压氧可以提高血液中氧的物理溶解量，迅速纠正低氧血症，相比吸入空气时COHb较长的半衰期（4-5小时），高压氧疗缩短为20-30分钟！但在中毒现场，往往没有进行高压氧疗的条件，则可以鼻导管吸氧、面罩给氧的方式先行代替，浓度为5～10L/min。 高压氧疗(HBO)：HBO使COHb解离加快，促进CO排出，使Hb更快的恢复携氧能力，纠正组织细胞缺氧状态，可减少重度CO中毒后心肌损害所致的心肌坏死及心律失常等发生[9]，使患者尽快清醒，并降低迟发性脑病发生率。该治疗适合于中、重度患者，压力0.20-0.25 MPa，舱内吸氧时间60-90min,至于次数，有些医院建议中度中毒者，每天2次，共10天;重度中毒者，每天2次，共15天，但各单位随意性强（也有建议轻度中毒者每天1次，共1周），现未有定论。汤红卫等[10]曾对急性ＣＯ中毒患儿行高压氧治疗前、后脑电图的动态变化进行研究，患儿行HBO次数越多，EEG正常率越高，异常率越低，说明CO中毒者连续应用HBO效果佳，EEG对CO中毒HBO有一定指导作用，但未总结出现具体疗程方案。 3、机械通气：如患者生命体征不稳定，需暂缓高压氧疗，早期运用呼吸机治疗能够迅速纠促进COHb分离，提高动脉血氧分压，在降低死亡率和改善预后方面有益。[8] 4、亚低温治疗：亚低温可降低脑耗氧量，延迟能量耗竭和减轻脑水肿等作用，建议对昏迷患者早期使用亚低温治疗，一般维持在33-35℃之间，肛温在37.5℃左右。 5、其他对症支持治疗：脱水降颅压、预防和控制抽搐、营养脑神经等治疗。 6、康复治疗：如维持关节活动度训练、肌力训练、抗痉挛训练、平衡功能训练、体位转移及步态训练、上下肢运动协调性和灵活度训练等，对改善迟发性脑病患者的认知功能及日常生活活动能力有益。[11] 预防： 现是急性一氧化碳中毒的多发时间段，相关知识的宣传力度，可大大减少CO中毒的发生。如煤气虽有臭味，但CO气体为无色、无味且无刺激性的气体，并非屋内无气味即是安全的，再者，燃气热水器尽量安装在室外，避免使用过程中消耗室内大量的氧气及燃烧不全产生CO，使人体吸入后中毒。儿童自行沐浴时，常喜欢关闭窗户和浴室门，沐浴时间较长，安全意思低，是急性CO中毒的高危人群之一，是重点教育对象。 参考内容： 1.赵宜静，等.385例非职业性一氧化碳中毒流行病学特征分析[J].中华劳动卫生职业病杂志,2013,31(4):287-288 2.王吉耀.内科学（8年制）[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2010：1246 3.http://nho./content/6/3/130.full 4.高春锦,等.一氧化碳中毒临床治疗指南(一)[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2012，19（2）：127-129 5.Fiz-Gerald MJ,Patrick G.Longitudinal quantitative EEG findings after acute carbon monoxide exposure:two case studies.Clin Electroenceplialogr，1991，22 (4):217-224 6.穆俊林，等.脑干听觉诱发电位对急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的预测价值[J].临床神经病学杂志，2011 . 24 (2) : 105-107 7.葛环,等.一氧化碳中毒临床治疗指南(二)[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2012，19（5）：315-317 8.丁治强，雷晚红.有创呼吸机治疗急性重度CO中毒的体会(附6例报告)[J].湖北科技学院学报(医学版),2014,28(6):490-491 9.周宏图,等.急性重度CO中毒心肌损害患者高压氧治疗期间血清相关酶的变化及意义[J].重庆医学，2004，33（3）：332-333 10.汤红卫,等.脑电图检测对儿童急性CO中毒高压氧治疗的临床价值[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（20）：111-112 11.高亚南,等.早期康复训练对CO中毒迟发性脑病患者认知功能及日常生活活动能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(6):486-488 |
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