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赵某，女性，70岁，患冠心病20余年，2009年3月16日来诊，说“去年心绞痛发作得厉害，湘雅医院在我的心脏右室的供血血管上装了两个支架”，8个月后病情再度发作加重，每天下午5～7时、夜间频发心前区闷痛，每日发作在3～5次以上，发作的时候，先感到右手虎谷胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛，心绞痛缓解，右上臂酸胀也跟着缓解。同时，伴气短乏力，心悸，劳累则心绞痛必发，每次大便时也必发。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 患者的临床诊断很清楚，为冠心病心绞痛。但其临床表现与一般的患者大不相同，一般的心绞痛患者发作多是心前区阵发性闷痛、绞痛，向左上肢放射。仅用脏腑辨证来说，根据患者气短乏力，心悸，劳累则心绞痛必发，每次大便时也必发（费力耗气）。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。一般初学中医的人可能就会作出心气亏虚、血脉瘀阻的诊断。 如果这样辨证，患者每次发作出现的右手虎谷胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛，心绞痛缓解，右上臂酸胀也跟着缓解这一组病症就不好解释了，因手臂内侧前缘并非少阴心经的循行部位，而是手太阴肺经的循行部位。其实这一组症状对这个患者来说，是辨证的关键所在。我们先来看看手太阴肺经在上肢的循行。《灵枢·经脉篇》说：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后直出次指内廉出其端。”即手太阴肺经循行于上肢内侧前缘，正合患者臂痛的部位。从这里我们可以看出，患者这一组症状主要表现在手太阴肺经，结合气短乏力，每次大便也必发（肺与大肠相表里，劳则耗气），舌质淡红，苔薄白，脉沉细。可以断定此患者不仅存在心气虚，同时也存在肺气亏虚。心肺都气虚，当责之宗气亏虚，为什么？宗气司呼吸以贯心脉，宗气不足，不能贯心脉，心气不足，无力运血，血脉瘀阻，就表现出肺经、心经的症状来，血脉不通则痛也。 综上所述，四诊合参，心悸气短，心气虚也；右臂胀痛沿手太阴肺经上行，当为肺气虚，气虚不能行血脉。心肺气虚，当补宗气，处方当以升陷汤合丹参饮。用方如下： 生黄芪30g，白参5g，升麻3g，柴胡5g，怀山药15g，桔梗10g，丹参20g，砂仁5g，檀香6g，当归20g，炙甘草10g。5剂。 方以升陷汤大补宗气，丹参饮活血通脉，全方共奏益气活血之功，取效当捷。 2009年3月21日复诊：言服上方，病情大为缓解，5天只发作心绞痛2次，疼痛程度很轻，且持续时间很短，乏力明显好转，舌脉同前，遂予上方加葛根30g，何首乌10g。再进10剂，病情得到了很好的缓解。
可见掌握好分部经络辨证，注意把握多经并病，是临床上准确把握病机不可缺少的。故宋·窦士材《扁鹊心书》说：“经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变……经络为识病之要道。” 学医不懂经络，开口动手便错 关心道少斋，一起学中医。 |
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