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《伤寒论》除满十二法初探 江西中医药大学 虞胜清 满症泛指从胸至腹部充满闷胀、膨隆不适，是疾病过程中的一个常见症状。《伤寒论》记述满症的辨证范围涉及六经病证，部位包括胸、胁、心下及腹部，病因可由外邪客犯或传经引起，亦可由误治所致，病性有寒热、虚实、表里之分。尽管《伤寒论》未列满症专篇，但有关条文多达50余条(原文均按赵开美刻本编号)，内容散见于外感热病过程的多种病变。如六经分证中，以满症为主要症状的就有少阳病胸胁胁苦满、太阴病与阳明腑证腹满，太阳蓄血证少腹满，而在其它病证及误治变证中，主症有满症的也不少。所用治法，汗、吐、下、和、温、清、补、消八法赅备，所用方剂近30首，至今仍然行之有效，为临床医家所习用。 可见《伤寒论》对满症的辨证施治内容极为丰富，其治疗法则尤其值得深入探讨。然有关满症治则的专题论述，尚不多见。笔者不揣浅陋，试根据《伤寒论》有关条文，将满症的洽疗归纳为除满十二法，现分述如下。 一、温脾除满法：主要适用于脾虚失运之腹满。 太阴病腹满：太阴病的病机为脾失健运、寒湿内盛。《伤寒论》273条曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”此为太阴病提纲，明确将腹满列于诸症之首，说明其为太阴病的主症，它的特点是腹满时减，喜按喜暖。治当温脾健运，正如277条所云：“当温之，宜服四逆辈。”代表方剂有理中丸，甚者以四逆汤主之，太阴病愈，腹满自除。 误治后腹满：如《伤寒论》66条为发汗之后，损及脾阳，失于运化，腹胀满为其主症，它的特点是腹满而胀甚，故属虚实夹杂之候。治当以厚朴生姜半夏甘草人参汤温运脾阳、宽中除满，则腹胀满能除。 二、和解除满法：主要适应于少阳病及其兼挟症之胸胁满。 少阳病胸胁苦满：少阳病的病机关键在于邪犯少阳，经气不利，胸胁部乃少阳经脉循行路径，故胸胁苦满为少阳病主症之一。《伤寒论》96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满??”， 将胸胁苦满列为小柴胡汤的第二大主症。正治之法，以小柴胡汤和解少阳，胸胁满及诸证自除。 少阳兼挟症胸胁满：如《伤寒论》147条为伤寒五六日，汗下不当，致邪陷少阳兼挟水饮内结，出现胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热诸证，其胸胁满微结是与单纯少阳病胸胁苦满的鉴别要点之一。故治当以柴胡桂枝干姜汤和解少阳，佐以温化水饮，则胸胁满诸症可除。 三、通腑除满法：主要适应于阳明腑证腹满。 阳明腑证的病机为燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎，腑气通降失顺。所出现的诸多症状中，腹满为必有的主症之一。其特点是“腹满不减，减不足言”(255条)。《伤寒论》以三承气汤泻下通腑，阳明腑证得愈，腹满自除。 但三承气汤所主腹满及所兼疼痛，又有程度之不同：调胃承气汤证的病机为肠中热结甚，而气滞不甚，其腹满特点为“腹微满”(l23条)，故治以缓下通腑之剂；小承气汤证的病机是肠中热结未至太甚，而气滞较甚，其腹满特点为“腹大满不通”(208条)且大便“硬而少”(209条)，故治以和下通腑之剂。以上二条文均未及“痛”，揣度仲景如此行文必有深意，似乎强调二症应以腹满为主，虽然不能据此认为无腹痛症状，但痛势亦不至太甚。相比之下，大承气汤证条文却数处及“痛”，如241、254条均谓“腹满痛”，239条曰“绕脐痛”，说明仲景强调在此证中，腹痛与腹满同样是主要症状，其痛势显然较前二证严重，疼痛拒按而手不可近，是热结气滞已极、痞满躁实俱甚之候，故治以峻下通腑之大承气汤。 四、逐瘀除满法：主要适应于太阳蓄血证少腹满。 太阳经证不愈，外邪循经侵入太阳之腑，与瘀血互结于下焦，而成太阳蓄血证，少腹满为其主症之一。如《伤寒论》124条云：“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满??抵当扬主之。”126条云：“伤寒有热，少腹满??宜抵当丸。”其少腹满的特点是满必兼硬痛急结，且小便自利，说明病在下焦血分，故以抵当汤、丸破血逐瘀，少腹满及诸症可除。 五、破结除满法：主要适应于结胸证心下满。 结胸证的病机为外邪入里，或误治后阳热内陷，与痰水相结而成。主症必有心下满，其特点为“心下满而硬痛”（149条)，甚则“从心下至少腹硬满而痛不可近”(137条)。治用大陷胸汤泻热逐水以破结，结胸证愈，心下满必除。 六、逐水除满法：主要适应于悬饮证心下满。 悬饮证的病机为水饮之邪停聚胸胁，胸阳不宣，气机壅滞。《伤寒论》152条记述其证候有“心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气， 汗出不恶寒”等，与结胸证之“心下满硬痛”，甚则“从心下至少腹硬满而痛不可近”，不难鉴别。治当以十枣汤攻逐水饮，悬饮证愈，心下满即除。 七、利水除满法：主要适应于水气为患之心下满。 水气上冲心下逆满：《伤寒论》67条为伤寒误用吐、下，致脾胃气虚，不能制水，水气上冲，主要症状必有心下满，其特点为心下逆满、气上冲胸，并有起则头眩等症。治当以苓桂术甘汤温阳利水，以降冲逆，则心下满及诸证可除。 水气内停心下满，《伤寒论》28条为表证汗之不当，或误用下法，致水气内停、太阳经气不利，既有头项强痛、翕翕发热，此为太阳经脉不利之候；又有心下满微痛、小便下利，为水气内停之候。其心下满必兼微痛，而小便不利为水气内停的辨证关键，治当以桂枝去桂加茯苓白术汤利水通阳。服药效验如方后所云“小便利则愈”，心下满亦当随之而除。 八、清热除满法：主要适应于无形热邪所致腹满。 三阳合病腹满：《伤寒论》219条曰：“三阳合病，腹满身重，难于转铡，口不仁面垢，谵语遗尿。”此虽三阳经同病，实则为阳明经邪热独重，故出现以上证候。其腹满为热邪内盛，胃气不能通畅，气窒不行所致。治疗之法，汗、下皆非所宜，若见自汗出，表明热邪充斥上下内外，应选用白虎汤清阳明之热，则腹满诸症可除。 热邪留扰腹满：《伤寒论》79条为伤寒下后，无形热邪留扰而见心烦、腹满等症。心烦为热邪内扰胸膈；腹满为邪热搏结更深一层，累及胃脘，因其为无形热邪郁结，故无疼痛拒按、大便不通等实证。治当以栀子厚朴汤清热除烦、宽中消满。 九、和中除满法：主要适应于痞证之心下满。《伤寒论》痞证中，兼“满”的条文有二条： 半夏泻心汤证心下满：《伤寒论》149条为病在少阳，误下后损伤脾胃之气，使少阳邪热内陷，寒热错杂之邪干犯中焦，脾胃升降失常，气机痞塞，出现“但满而不痛”之心下痞及呕逆等证，心下满为主症之一，其特点是不兼疼痛。治当以半夏泻心汤和中降逆，使中焦气机升降得以恢复，则痞证可愈，心下满能除。 甘草泻心汤证心下满：《伤寒论》158条为伤寒或中风再次误下，致脾胃之气重虚，中焦升降之力更弱，心下痞硬而满及呕、利等症益甚。心下满亦为主症之一，其特点为兼有痞硬，且程度较甚，因此本证较半夏泻心汤证严重。治当以甘草泻心汤和胃补中、降逆止利，则痞证能愈，心下满可除。 十、滋润除满法：主要适应于少阴病阴虚证胸满。 《伤寒论》310条为少阴病下利日久伤阴，阴虚而见咽痛、胸满、心烦等证，其胸满为虚热内扰所致。治当以猪肤汤滋阴润燥，津液得复，则咽痛能止，胸满等证亦除。 十一、解表除满法：主要适应于表邪所致胸满。 太阳阳明合病胸满：《伤寒论》36条为太阳与阳明合病，因表寒外束、肺气被阻，气壅于胸肺，故证见喘而胸满。当从太阳论治，宜以麻黄汤解表，使邪从外解，则胸满亦除。 太阳病误下致胸满：《伤寒论》21、22条为太阳病误下后，表邪未解，又损及胸阳，致邪陷胸中，卫阳不能畅达，而见胸满。若脉促者，表明正气仍能抗邪，其胸满的病机为胸阳被遏，故以桂枝去芍药汤解肌祛风而通胸阳，则胸满能除；若脉微、恶寒，说明表邪已陷、阳气己虚，其胸满的病机为胸阳不足，故又当以桂枝去芍药加附子汤解肌祛风、温经扶阳，则胸满亦除。 十二、涌吐除满法：主要适应于痰厥证之心下满。 痰厥证的病机是痰涎阻塞，使胸中阳气不能布达四肢，致手足厥冷，此即《伤寒论》355条所述之病证。其证候尚有心下满而烦、 饥不能食，说明病位偏高，病势向上。原文反复强调“邪结在胸中”“病在胸中”，根据《内经》“其高者因而越之”原则，治当以瓜蒂散涌吐痰涎，痰厥证愈，心下满自除。 原载《全国中医治则研讨会论文集》 校核 | 彭杰   回复“1”查阅 创刊词 |
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