名老中医经验集——袁家玑 3

５合病与并病：《伤寒论》中有合病并病之称。柯韵伯云：“并病与合病稍异者，合则一时第一卷４２１并现，并则以次相乘。”袁氏认为，六经辨证论治虽各经基本上有其主证主方，但相互之间，并不是孤立的，而是统一的，可以出现复杂的证候。《伤寒论》叙述合病、并病虽仅有十二条，而且仅限于三阳经，但已对合病并病的辨证论治方法提示了证治原则。

 

论中言合病者有四种证型，共计七条：论太阳阳明合病三条：３２条、３３条、３６条，从这三条太阳阳明合病，以表证为主，治疗以解表为先。３２条内迫肠胃，自下利的宜葛根汤。３３条不下利，但呕，葛根加半夏汤。３６条喘而胸满，是表证未解而肺气失宣，故仍用麻黄汤以宣肺达表。

 

论太阳少阳合病之１７２条是太阳在表之邪并入少阳，热迫于里而下利，重在于里，故用黄芩汤以直清里热，若呕加半夏生姜以降逆止呕。论少阳阳明合病一条，即２５６条阳明少阳合病，脉滑而数，以里热燥实为主，故宜大承气汤以攻下。论三阳合病二条：２６８条、２１９条，三阳合病，阳明经邪热炽盛，故独取阳明，禁用汗下两法，故用白虎汤以独清阳明之热。

 

论并病者分两类，共计四条：论太阳阳明并病一条，即４８条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈，何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”此太阳病并入阳明，而太阳表证仍在的治法，虽未出方，治法已备，宜小发汗以先解太阳之表。认太阳少阳并病三条：１４２条、１７６条、１５０条。这三条说明太阳少阳并病，汗、下两法均不可行，宜用刺法，取穴如大椎第一间，肺俞、肝俞，或刺期门。合病并病，偏于表者从表治，偏于里者从里治，汗、下均不宜者，则以针刺以泄其邪。

 

袁氏认为《伤寒论》论合病、并病只有上述十二条，仅可作为举例示范以示治疗方法，显然是不够的。其实三阳三阴合并病的例子很多，可以推而广之。柯韵伯《伤寒论翼·合病启微第三》曰：“病有定体，故立六经而分司之；病有变迁，更求合病并病而互参之，此仲景立法之尽善也。夫阴阳互根，气虽分而神自合。三阳之底，便是三阴，三阴之表则是三阳矣。如太阳病而脉反沉，便合少阴；少阴病而反发热，便合太阳。阳明脉迟，即合太阴；太阴脉缓，即合阳明。少阳细小，是合厥阴；厥阴微浮，是合少阳。虽无合病之名，而有合病之实。或阳得阴而解，阴得阳而解，或阳入阴而危，阴亡阳而逆，种种脉证，不可枚举。学者当于阴阳两证中，察病势之合不合，更于三阳三阴中，审其证之并不并。于是阴病治阳，阳病治阴，扶阳抑阴，泻阳补阴等法，用之恰当矣。”袁氏甚是推崇此说，认为与人启发不少，合病并病并非仅限于这十二条，《伤寒论》中合病并病例子不少，它同六经传变的关系密切。如１６８条就是太阳与太阴并病，又如３０１条之麻黄附子细辛汤证是少阴与太阳同时发病，认为是太少两感或太少合病均可。故六经辨证既要分看，又要合看，它是一个有机联系的整体，关于治法，合病当从综合论治，并病可以分证论治。认识传变与合并的变化，因证立法，以法定方，不固执一方一药，才能符合《伤寒论》辨证论治的精神。

 

６论治与八法：袁氏认为《伤寒论》以六经辨证为纲领，密切配合八纲辨证，指导着辨证论治，广泛运用了治疗八法。《伤寒论》对治疗八法的运用继承了《内经》的理论和治则，进一步作了具体的发挥和运用，理论联系实际，使理、法、方、药一线贯穿，因证立法，以法系方，以方带药，把六经辨证、八纲辨证与八法的运用密切地配合在一起，很好地发挥了治疗作用。

 

（１）汗法：病在表则宜汗，即《内经》其在皮者，汗而发之，十剂轻可去实之义。从六经辨证第一卷４２２来看，汗法各有轻重缓急之不同。如太阳伤寒证，宜麻黄汤以发汗解表，太阳中风证，则宜桂枝汤以解肌祛风，二者均为外感风寒，以辛温解表为主，但有表虚表实之别，麻黄汤重在发汗以解表，桂枝汤则重在调和营卫以解肌。如属温病，在卫汗之可也，用辛凉解表，《伤寒论》太阳篇第６条已提出温病证候，未提治法，后世温病的银翘散、桑菊饮则从此发展而来。从麻桂二方发展变化出来的汗法，又有大小轻重之差别，如桂二麻一汤太阳发汗之轻剂，桂麻各半汤是太阳之微发汗法，大青龙汤是大剂发汗而兼清热，桂枝二越婢一汤小发汗而兼清里热，麻杏石甘激发以清宣肺热为主，虽重在清，但麻黄石膏相伍，又是辛凉微汗之法。由于太阳表证所兼之证不同，亦麻桂二方加减，除上述数法外，如兼水饮则用小青龙汤以发汗，外解风寒，内除水饮以平喘咳。兼项背强，汁出恶风者为表虚兼太阳经输不利，用桂枝加葛根汤，无汗恶风，则属表实兼证，用葛根汤，其它，如桂枝加厚朴杏子汤，解肌而兼平喘，桂枝新加汤，解肌而兼顾营阴不足，皆在桂枝汤的基础上进行加减。又如阳明篇２３４、２３５条之表证兼里实的证候，与桂枝汤或麻黄汤发汗，阳明病禁汗，此因兼证而用汗法，属权变之法。少阳属半表半里证，忌汗、吐、下，但兼表与柴胡桂枝汤以微发汗。三阴一般不可发汗，但太阴２７６条太阴偏表者，可发汗，宜桂枝汤，又如桂枝人参汤证之温中解表，太少两感之麻黄附子细辛汤以扶阳温经发汗，或麻黄附子甘草汤以微发汗，厥阴之当归四逆汤是养血而兼温经发汗，均为汗法之变。袁氏认为，《伤寒论》之汗法，不仅仅用于太阳，而它经之兼表者，根据证候亦可发汗，有专以发汗为主要治法的，有调和营卫以解肌发汗的，有汗而兼清，汗而兼和，汗而兼温，汗而兼补，汗而兼养血等法，可见辨证及病机分析十分重要，虽方各有经，而用可不拘，此仲景之活法也。

 

（２）吐法：痰饮、食积阻于上焦胸膈，宜用吐法，即十剂的宣可决壅。《内经》说“其高者因而越之”之义，即因势利导之法。如，瓜蒂散之涌吐痰实，厥阴３５５条之痰厥证，亦用瓜蒂散以吐之，均为吐法的运用。吐法易伤正气，慎用为妥。栀子豉汤，临证运用，并非致吐，不可称为吐剂。

 

（３）下法：邪实于里，病机向下者，宜用下法，即中满者泻之于内，血实者宜决之，十剂泄可去闭之法。下法是以通里攻下为主要目的，有寒下、温下、攻逐之不同。寒下，如承气汤证；攻逐指痰热水饮结于胸胁，应用攻下与逐水并行之峻剂，如大结胸证，与大陷胸汤以攻逐水饮，泻热破结。悬饮证予十枣汤专逐水饮。血实者宜决之，如蓄血证之桃核承气汤或抵当汤、丸，以活血化瘀，或破血逐瘀，此寒下与活血逐瘀并行之剂；温下之法应用于寒邪与痰水互结，凝滞不通，如寒湿结胸，治以温下温通、涤痰开结的三物白散，《金匮》之三物备急丸、大黄附子汤，均为温下之法。另有润导通便之法，如蜜煎导、猪胆汁导。如中虚而热结便秘，亦可补而泻之，如桂枝加大黄汤。后世根据上述下法发展充实了下法的内容，治疗方法已更为完备。袁氏认为，在使用下法时必须辨清寒热虚实及其相兼和夹杂情况，才能正确进行辨证论治。

 

（４）和法：邪在少阳，不可发汗、吐下和利小便，治疗宜用和解之法，小柴胡汤为和法之主方，和其里而解其外。少阳兼证，偏表者的柴胡桂枝汤，偏里的柴胡加芒硝汤、大柴胡汤，均在小柴胡汤的基础上加减，亦属和解。四逆散是疏肝解郁、调和肝脾，使枢机运转，表里得和，也是和法。推而广之，诸泻心汤、黄连汤、干姜芩连汤都是寒温并有，清补兼施，辛开苦降之剂，亦为和法。故和法并不局限于少阳病，其他经也有其和法，如桂枝汤就称为调和营卫之剂，乌梅丸也是和解寒热错杂之剂，和法在《伤寒论》中应用是较广的。

 

（５）温法：根据“寒者热之”、“热可制寒”的原则，病属寒者，宜用温法。但有表寒、里寒之第一卷４２３别，表寒宜辛温发汗，里寒主要指阳虚，邪从寒化，或阳虚，寒从内生之里虚寒证，则宜甘温辛热以扶阳、温中，或温经散寒，是为温法之主要内容。里寒亦当判别病位，为何脏之虚损，有温脾、温肾、温肝等不同治法，温法多与他法配合，与补法配合最多，故有温补之说。如理中汤（丸）、四逆汤类、真武汤、附子汤、吴茱萸汤等均为温法。此外，亦有寒实之邪，又宜温通、温下，如三物白散就为温下寒实之剂。

 

（６）清法：根据“热者清之”、“寒以胜热”的原则，病之属热者，宜用清法。六经虽均有热证而宜清，但运用清法各有不同，以阳明经热为清法之正。清法可单独运用，但兼用者较多。白虎汤为清法之代表方剂，治里热炽盛之阳明经热证。六经使用清法者或兼用清法者很多，如大青龙汤证、麻杏石甘汤证、桂二越一汤、阳明三清法、湿热发黄诸方、黄芩汤、黄连阿胶汤、白头翁汤等等均属清法。清法临证应用甚广，尤其是温病学说，在《伤寒论》清法的启发下有了更大的发展。

 

（７）消法：病邪结滞于中，宜用消导和散结之法，非纯用汗、吐、下与补法能以解除者，能使气血寒热痰湿食滞等结聚之邪得以消散，故有“化而非攻，和而非补”之说。如诸泻心汤之治心下痞，即是和寒热，调虚实以消除心下痞满，小陷胸汤之清热化痰开结，治心烦腹满，卧起不安的栀子厚朴汤，治心下痞塞的枳实栀子豉汤，均是清热除烦，行气宽中而消痞满之剂。又如厚朴生姜半夏甘草人参汤之消补兼施，宽中除满，茯苓甘草汤以治水停心下，厥而心下悸，均为消法。袁氏认为消法多寒温并用，清补兼施，以消除寒热痰湿积滞之痞结，药用辛开苦降，行气宽中之品，因寒热错杂之邪，非此则不能消散其结滞。消法亦多与它法合用。

 

（８）补法：根据“补可扶弱”、“虚则补之”的原则而立，凡正气不足，气血阴阳已虚，皆宜用补法。《伤寒论》之治法总的不外祛邪与扶正，它始终贯穿着“扶阳气”和“存津液”的基本精神，所以各种治法都包含着邪去正安，扶正祛邪的内容，不是单纯的滋阴补阳，益气补血。如桂枝加附子汤，即解表中扶阳，麻黄附子细辛汤即于发汗中补阳，桂枝新加汤即于调和营卫中以补益气阴，白虎加参汤、竹叶石膏汤即于清热中益气，这些攻补、清补兼施的治法都含有扶正祛邪，寓补于攻的补法在内，可以说是补法的灵活运用。三阴以虚证为主，阳虚者宜温补，常温阳与补气合用，如理中、四逆辈、厥阴之吴茱萸汤等，阴虚热化，则宜育阴清热。《伤寒论》中补法亦用之很广。

 

以上是袁氏对《伤寒论》治疗八法的认识，十分深刻，运用灵活，很好地指导了《伤寒论》治法的研究，更便于清楚地掌握立法、选方、用药的一般规律。八法的相兼为用，证变法随，根据这些原则，八法又有了更大的发展，如后世《医方集解》就分为二十二类。故古人有“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”之说，理解和掌握八法的基础规律，是非常重要的。

 

７通常与达变：袁氏认为，所谓“常”是指普遍的一般规律而言，“变”则指不循规律的特殊变化；“通常”是指掌握普遍规律，“达变”是指了解特殊变化情况，“通常达变”是原则性与灵活性的辩证统一。《伤寒论》不论在辨证，还是论治中都体现了这一原则。如太阳篇１４条曰：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”所曰“反汗出”，其意是指太阳病见到项背强时，据３１条，常见于伤寒表实之证，按一般规律，当为无汗恶风，但本条未循此常，既见项背强，又见汗出恶风，故曰“反”，不是表实兼项背强，而是表虚兼项背强，所以不与葛根汤发汗解表，升津舒经，而与桂枝加葛根汤解肌祛风，升津舒经，辨证上具通常达变之意义。又如３８条之大青龙汤证，脉浮紧，身疼痛，不汗出而烦躁，为其常，紧接着３９条就言第一卷４２４其大青龙汤之变，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时。临证不知此变，据脉浮缓，有投桂枝汤之虞。脉证上寓通常达变之意。又如阳明腑实证以腹胀满、小便得、大便硬为常，而２４２条之大承气汤证言“小便不利，大便乍难乍易”则为变；２３７条阳明蓄血证之“屎虽硬，大便反易”，因瘀血性濡之故，亦为其变。可以说《伤寒论》六经辨证的论述中对普遍规律和特殊变化进行逐层的阐述，论常言变，变中寓常，常变结合，阐明了各经病证的辨证内容。

 

治疗上，通常达变更具其临床指导意义。如阳明病以清热泻实、保存阴液为其要，发汗利不便皆为其忌，此阳明之大法、定法，但２３５条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此阳明兼表证之汗法，为阳明之变，不可不知；又如少阳病以和解表里为大法，汗、吐、下均为禁，此言常，但当病兼太阳之柴胡桂枝汤证，是和而兼汗；病兼阳明的大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证，则又是和而兼下，均为常法中之变法。太阴病，温中散寒为其治，汗下均为其禁，此言常，而２７６条之“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”为太阴之汗法，桂枝加大黄汤之兼下，均言其变。少阴之麻黄附子细辛汤、少阴三急下证，其兼汗、兼下，均非少阴之常，乃少阴之变法。

 

论中治法上的通常达变例证很多。袁氏对《伤寒论》通常达变法则在辨证及治法中应用之体会尤深，故而在运用伤寒方时，能于千变万化的病证中做到辨证论治主次分明，定法活法运用自如。

 

８制方与用药：仲景《伤寒论》承《内经》、《神农》之旨，创六经辨证，据证立法，以法制方，遣方用药，微妙精奥，素有“医方鼻祖”之称。袁氏精专细读六十载，对经方之研究颇下苦功，对仲景立法制方，可谓心领神会，认为仲景制方用药之精妙，全在于“知机识证，活方活法”，千余年来用之不衰，能应万变之疾，其妙谛之所在亦在于此。

 

所谓“知机识证”是指熟察病情，详审病机，分析其寒热虚实、阴阳表里、病损何经、邪正消长等情况，明确病机，依证定法，以法定方。其关键在于辨证。如痞满燥实之阳明腑实证，立攻下燥湿为法，以大承气汤治之；腹满吐利之太阴虚寒证，温中健脾，散寒除湿为法，以理中汤治之。《伤寒论》一百一十三方，无一不是依证立法，以法定方。仲景制方，惟求辨证，有是证便用是药，不论病在何经，但求据证而用。如吴茱萸汤之立法在于温里散寒，补中泄浊，降逆止呕。

 

阳明中寒之食谷欲呕，少阴浊阴上逆之吐利烦躁欲死，厥阴肝寒挟浊阴上逆之干呕头痛吐涎沫，三者分别为病在阳明、少阴、厥阴，但阴寒内盛，浊阴上逆之机，呕逆之证则同，故不论病在何经，证候病机相符，用方则一。又如桂枝汤用于太阳中风证，但在太阴病脉浮者，亦可运用；承气汤用于阳明腑实证，亦用于少阴三急下证；猪苓汤用于少阴阴虚，水热互结证，但在阳明热盛津伤，水热互结时亦用之，若干例证均说明仲景制方用药是谨察病机，据证论治的，故不独外感用之，杂病亦用之。

 

所谓“活方活法”，是指定法制方，依证候的变化而随证增损，即证变、法变、方亦变。如桂枝汤证，若兼见喘证，则于解肌祛风中兼降气平喘，与桂枝加厚朴杏子汤；大青龙汤证，兼见内热烦躁证，则解表而兼清里，于麻黄汤中加麻黄、石膏治之。论中制方的变通视病人体质，邪之多寡，证之变化，临证权衡，全在于随机应变。

 

仲景制方，药味不多，精而不杂，熟谙药物之气味，阴阳刚柔，升降浮沉，厚薄轻重，依法制方，配伍相宜，汤、丸、散、栓，各施其用，适治其所。用药主要重视以下四个方面：其一，首别表里寒热，针对病性用药：“热者寒之”、“寒者热之”、“虚者补之”、“留者攻之”等等治疗用药法则，《伤寒论》中均有运用与发展。如病在太阳之表，则主以麻、桂等辛温解表之第一卷４２５品，阳明里实，则以硝黄枳朴之攻泻，少阴阳衰与姜附大辛大热以回阳救急。当病情有兼挟时，还施以相应治疗的药物。药物之寒热温凉，皆以对证、典型者，用之则易，难在疑似之证，其鉴别辨证尤为重要，如身痛一症，表实证、大青龙汤证、桂枝新加汤证、少阴阳衰之附子汤证均可出现，随其病机不同，用药迥别。

 

其二，重视体质差异及邪之多寡。《伤寒论》中虽未明言体质之说，但辨证、用药重视禀赋及阴阳偏盛偏衰之理自寓其中。因人之体质有差异，感邪不同，从化各异，同患一病，治法虽同，则用药有别，如１７条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”是言湿热内蕴，或阴虚内热之体，纵患太阳中风证，不可与桂枝汤之辛甘温以助其湿热，用药不可偏辛温，应于辛凉苦泄中求之，如葛根、黄连、黄芩之属，以辛凉彻其热，辛苦以消其满；又如麻黄汤禁例之亡血家、衄家、淋家……用药均考虑了体质因素。又如四逆汤与通脉四逆汤，其用药据体质及邪气盛衰而不同，后者明示强人可加大附子、干姜之量，以速速破阴回阳，又如太阴病，脉弱，胃气弱，设当行大黄芍药者，宜减之，说明脾虚、胃气弱、易腹泻之人，凡苦寒攻伐之品均当减量或慎用。这些都说明仲景在用药时十分重视体质及感邪情况。

 

其三，视病情而权衡轻重缓急。病有缓急轻重之不同，用药亦当相应。如６１条之干姜附子汤证，为外寒骤中，阳气暴虚之急证、重证，病情发展迅速，常为虚脱之兆，故急以附子、干姜，大辛大热之单捷小剂，力专迅猛，且煎后去滓，一次顿服，使药力集中，速速回阳为当务之急，方中不取炙甘草之缓。又如３９６条之“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒”的理中丸证，因病势不重，故不用汤之急速，而取丸剂缓缓徐图。又如麻黄汤、大青龙汤，后者则重用麻黄、石膏，大承气汤较调胃承气、小承气之量重，小建中汤之倍芍药等等，均示仲景方药权衡病之轻重缓急、用量多寡、制方大小、不同剂型等，遂致达药。

 

其四，配伍精当，药尽其能。袁氏认为，仲景制方，善于配伍，充分发挥药物不同之功效。

 

如桂枝、芍药配伍，发挥了解肌祛风，敛阴和营之效，于发散中又寓敛阴之意，故能治太阳中风之证。若增加桂枝汤中桂枝之量，则又具平冲降逆治奔豚气之用。桂枝配炙草，取桂枝辛温通阳，炙甘草补中益气，又能扶其心阳；桂枝配麻黄，则辛温发汗之力著；桂枝配附子，能温经扶阳而逐寒湿；桂枝配茯苓又能化气行水，蠲除内饮；桂枝配细辛，又可温通经脉，散寒止痛；黄连汤中桂枝、黄连、参、枣、草配伍，又具和胃安中，宜通上下之阳气而止腹中痛。说明仲景制方，熟知药性，精于配伍，充分发挥了药物不同之功效。又如大黄黄连泻心汤的取麻沸汤渍之须臾，绞汁而服，取其气之轻扬，不用味之重浊，发挥其泻心下无形邪热之作用而消除热痞。大承气汤则是先煎枳朴，后下大黄，冲化芒硝，且大黄量大，古方为四两，后下，取其泻热荡实之力峻，由此可见煎法不同，功能则异。诸如十枣汤中大枣煎汤送服之扶正，缓甘遂逐水之峻猛；真武、附子汤中芍药之用阴和阳；通脉四逆加猪胆汁汤、白通加猪胆汁汤中人尿、猪胆汁之反佐，种种配伍，均发挥了药物良好的治疗作用。袁氏深究仲景制方用药之法，于临证中制方精炼平正，配伍得法，随机增损，总能切中病机而奏效。

 

总之，袁氏从医６０个春秋，于仲景心法的研究，颇下功夫，融古参今，既遵仲景之训，又采诸家之说，临证使用经方治病，讲原则，遵法度，圆机御变，灵活进退，当机立断，疗效甚捷，可谓达出神入化之境地。

 

第一卷４２６二、阐发经义细读深思多临证（一）反复深研举一反三袁氏认为一部《伤寒论》，辨证论治，斯为典范，理、法、方、药开古今之医门，其意精奥，非反复阅读，前后互参，疑似之处，微甚之间，结合临床，细心领悟，才能得其旨，施其用。仲景设三百九十七法，一百一十三方，对病证之变化掌握其规律，杜绝其演化，设法以御变，如２９条之甘草干姜汤及芍药甘草汤例，就是表证兼阴阳俱虚时误用桂枝汤攻其表，致阴阳两虚，先与甘草干姜汤扶其阳，后与芍药甘草汤扶其阴，后连设二“若……”分别说明邪入阳明或烧针迫汗致阳衰的变证，则与调胃承气汤和其胃，或与四逆汤回阳救逆，此为仲景设法御变，示人发汗后可能出现的变化和证变方随的原则。但当看到，发汗过多，或烧针迫劫，亦可损伤心阳，或发为奔豚，与桂枝甘草汤或桂枝加桂汤治疗；亦可成为欲作奔豚的桂甘龙牡汤证；或致风火相煽，热毒炽盛，气血怫郁，失其常度，或发黄；或火气上攻，迫血妄行而见鼻衄；火毒伤阴则小便难；或火气攻心，发为谵语；诸多变证，当于仲景设法御变中举一反三，才能适应临证多变之病证。

 

袁氏六十载研经探旨，深知仲景用方之妙，惟在用法，此乃古人“方有成局”、“法胜于方”之谓。仲景《伤寒论》一百一十三方，三百九十七法，足见方不及法，研究仲景心法，若不细心领会，则难察其中之堂奥。如治心下痞一证，有大黄黄连泻心汤，泻其心下之邪热，畅达气机以消痞；若热痞兼表阳虚者，主泻热消痞兼以扶阳之法，制附子泻心汤治之；如脾胃不和，寒热错杂，升降失司致痞，又立辛开苦降，和中降逆之法以消痞，与半夏泻心汤主治；兼水饮食滞者，于和胃降逆中又兼宣散水气法，与生姜泻心汤主治；若兼脾胃虚弱，谷物不化者，则立和胃补中，消痞止利为法，与甘草泻心汤主治，此治痞证之五泻心汤法。但细读经文，治痞何止五法，１５６条之水气致痞，宜化气行水，五苓散治之，水气得行则痞证愈，此又为消痞一法；又如１６１条脾虚弱，痰阻中焦，气机不畅所致心下痞硬，以旋复代赭汤补益脾胃，化痰和胃则痞消，此又为治痞另一法；１６５条少阳兼阳明里实之心中痞硬，拟和解兼通的大柴胡汤治疗，此亦治痞之法也。

 

然１６４条之心下痞兼表不解，“当先解表，表解乃可攻痞”；大黄黄连泻心汤的煎服法；附子泻心汤的煎服法等均示人消痞之法，如此是谓法中之法。推而广之，桂枝汤、麻黄汤等等均是一方之中，非为一法也。袁氏精研探微，纵横跌宕，对仲景心法，微奥之处，心领神会，故临证中不拘一方，但求良法，举一反三，用之伤寒，治之杂病，皆能奏效。

 

（二）广览注述择善而从袁氏认为仲景撰《伤寒杂病论》一书，自晋代王叔和编次《伤寒论》以来，至今已１７００多年，国内外学者注释者不下六、七百家，从不同角度去探讨仲景之法，他主张广泛涉猎诸家之述，以广见识，开阔思路，加深对仲景至精至微之理的认识。但毕竟学派众多，难于统一，当以能指导临床为其判断标准。袁氏十分推崇清代柯韵伯《伤寒来苏集》，对书中重视理法研究，又密切联系临床，是为《伤寒论》研究之佳本。对柯氏以方类证的立论、六经辨证方法及诸方的分析，反对方有执的“三纲鼎立”说，主张“以方名证，证从经分”的学术观点，认为《伤寒论》非单为伤寒而设，是为百病立法等观点，倍加赞赏。亦崇尚清代尤在泾的《伤寒贯珠集》，认为尤氏提出的第一卷４２７“正治法”、“权变法”、“斡旋法”、“救逆法”、“类病法”、“明辨法”、“杂治法”是着眼于各经病变的本证、变证、坏证、兼证、邪正虚实、病因异同的基础上制定的。临床抓主证，为其辨识疾病的要点，疑似证的分析，为其鉴别诊断的眼目，认为这种主次分明的辨证方法于临床辨证论治极有价值。此外对宋代许叔微的《伤寒九十论》以验案阐发仲景辨证立法的精神，变通运用仲景之法，十分赞赏许氏尊古而不泥古的治学精神。对金代成无己的《注解伤寒论》、《伤寒明理论》亦很推崇，成氏分析各条之病机，对症状的分析、类似证的鉴别，对方药君、臣、佐、使，功能性味的阐发都极为精细，示人触类旁通，辨证有途。袁氏对诸家著述、医案，今之医学资料广为阅读，以对临证治病有实效为宗旨，择其善者以从之。他实事求是的治学精神，善于学习，博采众长，临床运用，随机应变，故疗效称著。

 

（三）去伪存真扬其精华袁氏治学严谨，讲求科学求实之作风。认为中医是朴素唯物论，其理论是在临床实践中产生的，故而，任何学说、制方用药，均须以临床检验为其标准。对《伤寒论》来说，由于成书久远，时代所限，其中某些内容不能为实践所证明，当予扬弃或存疑待考，如六经欲解时，“病发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”；栀子豉汤的“得吐者，止后服”；烧散等，验之临床不应，袁氏则主删节或存疑。

 

（四）融古参今运用经方袁氏研经探旨，尤重于临床运用，他广览古今名著验案与今之西学汇通，采古之良方良法，治今病加减化裁，疗效称著。数十年临床探究，认为要用好经方，其要有五：１紧抓主证，明确病机：袁氏认为，有诸内，必形其诸外，主证与病机有着直接的联系，临证他善抓主证以明病机。经方治病，不以经分，以证为据，故主证为其辨证关键。主证，可为一症，亦可为一组症状，它往往反映了病的本质和主要病机所在，故抓主证，则明病机，方可立法遣方用药。如大热、大渴、大汗、脉洪大为阳明热证之主证，故立辛寒清热的白虎汤治之。脉结代、心动悸是心阴心阳两虚之主证，与养心复脉的炙甘草汤治之。一般说来，主证与病机都有着本质的联系。但亦有同病异治者，不可不晓，即同一主证的出现，其病机不同，施治亦异。如下利为主证，有表邪内迫阳明致下利者，以葛根汤逆流挽舟；有脾虚寒湿下注者，以理中汤温中散寒除湿为治；亦有热利之黄芩汤者；四逆汤之扶阳抑阴者，诸多病证，均可有下利之主证，又当以主证之特点，四诊合参，详为鉴别更有寒热真假，辨证就更为重要。

 

２分辨兼证，灵活加减：袁氏说，世间病证，变化万千，如出所病者有之，变化者更其多也，仲景之法，论中已明示据证加减，今人之体质、病状、兼夹之证、药后反应，均当详审，据证损益如法，剂量加减适度，方可施治中的。

 

３权衡邪正，虚实分明：袁氏指出仲景立方，或是扶正，或是驱邪，或邪正兼顾，于邪正虚实，盛衰之中，斡旋而用，促使阴阳平衡，病情向愈。一般而言三阳证以攻邪为主，扶正为辅，三阴证以扶正为主，祛邪为辅，但临证每多虚实互见，表里兼夹，寒热错杂，故扶正与驱邪往往同时并用，对邪正多寡，又当审明分寸，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，当为明辨。

 

４标本缓急，治有先后：袁氏认为仲景《伤寒论》治病之标本缓急井然有序，一般言急则治其标，缓则治其本，轻者缓治，重者急治，虚证缓治，实证急治，这为常法。但治疗中亦要注意变第一卷４２８法，如虚证病情危急者，亦当急治，如干姜附子汤之急扶其阳，四逆、白通之破阴回阳，少阴病急温之条文，通阳之温灸法，均是其例。亦有实证本当速速驱邪，但因病重，邪结较深，驱邪难于速去者，亦可以丸剂缓图，如抵当丸之例。表里合病，先表后里为其常法，但亦要分辨里证情况，里虚，里实，急重时都当先里后表，种种情况，均当明析。他还强调《伤寒论》中急证、危证颇多，诊治当胆大心细，胆大在于对危证、重证之果断性，心细在于详审病情、危甚俱明，庶可当机立断，当下则下，当补则补，大制其剂，以挽垂危，紧急关头，切不可踌躇不决，贻误病机，坐视其败。袁氏治重证，果断心细，经验丰富，力挽沉疴，于重危之中尤见功力。

 

５熟识药性，煎服遵法：袁氏说，仲景之方用药不多，但精于药物之性味功能，寒热补泻，气味升降，配伍煎服均有法度，使药物充分发挥了治疗作用，临证当予重视，方可见效。如大黄黄连泻心汤之麻沸汤渍之，不如此法服用，未必有效。

 

袁氏数十年学习仲景之法，锲而不舍，悟其奥意，临证更能师法活用，屡见效机，这种博学不穷，笃行不倦的治学精神极为可贵，上述认识，诚经验之谈，对指导学习与临床颇具意义。

 

三、冠心病标本分析论病机袁氏对冠心病的研究十分深入，集数十年经验，撰有“权衡标本，燮理脏腑，化瘀宣痹，通补兼施”、“对冠心病辨证论治的体会”等文，发表于《当代名医临证精华·冠心病专辑》、《医林拔萃》及杂志，阐述了冠心病的病因病机，明析其标本虚实及其相互关系，论述十分精辟，对认识冠心病的发生发展极有帮助。

 

中医古代虽无冠心病病名，但据临床证候，如胸痹、胸痛、胸闷、心痛、心悸、短气等症状，对本病已早有描述和记载。如《素问·脏气法时论》：“心痛者胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛。”《灵枢·厥阴病篇》：“真心痛，手足青至节、心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”类似心肌梗塞的记载。同篇并描述了厥心痛的症状，如“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触心”，“厥心痛，痛如以锥针刺其心”对心绞痛的症状描述是很明确的。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病脉证治第九”专章论述，将胸痹、心痛、短气联系起来讨论，对本病开始有了较为系统的认识，对其病因病机和辨证论治提出了具体的治疗法则与方药，此后，历代医家在理论及临床上作了深入研究，丰富了冠心病辨证论治的宝贵经验。本病在“心悸”、“怔忡”中亦有相关的论述。

 

（一）本虚———重点在心，旁及四脏袁氏认为《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》首条就指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”明示胸阳不振，阴邪搏结为冠心病之主要病机，其病位在心，为本虚标实，虚实互呈，而以本虚为主的证候。追本溯源，治病当求其本，而病之本，本于心之阴阳气血亏损，心气不足，心阳不振在发病中又至为重要。《内经》云：“心者，生之本……为阳中之阳”位于胸中，心气心阳虚损，则胸阳式微，阳微不运，心血失去推动，流行不畅，可致气滞血瘀，久则心脉瘀阻，出现胸痹心痛短气之证。仲景在《金匮要略》中指出“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”此之极虚，乃心胸阳气之虚，虚则阴邪乘之，阴乘阳位之机关键在于阳微，故温通心阳，补益心气为治本之要，只要胸阳一振，得以宣发，有如光照万物，阴霾四散。心之能第一卷４２９事，又主生血，心阴心血不足，心神失养，神不安则心痛怔忡发生；血之不足，心气亦虚，阴阳两虚，痰瘀交阻，发病亦属常见。

 

心与肝脾肺肾关系密切，其功能失调对本病的发生发展息息相关。脾主中州，主灌四旁，胃为仓禀，摄水纳谷，同为后天之本，生化之源，心乃君主，赖其长养。若脾气失调，运化不健，则不能奉心化血，致心气不足，心血亏虚；脾又为生痰之源，如饮食不节，谷物不化，或过食肥甘，可聚湿为痰。肺居胸中，乃制气之主，贮痰之器，肺失宣降，水津失于布散，亦可聚而为痰。

 

脾肺气虚，痰气交结，可阻遏心阳，痹阻脉络而发病。

 

肝属于木，木气冲和条达，则血脉流畅。肾乃水脏，水充则龙火不升，若肝肾阴虚，则心血不足，血循不畅，可瘀阻心脉；且肝肾阴虚，阳亢生热，可炼液为痰；肝郁化火，疏泄不利，失其气治血和，均可致痰瘀气滞交阻，胸痹心痛发生。肾乃阳气之本，肾阳不足，心气亦虚，阳虚饮结，寒湿不化，水泛为痰，上逆凌心，亦可痹阻心脉，甚则心肾厥脱，危在旦夕，致极危之证。

 

由此可见，本虚主要是心之阴阳气血不足，重点是心阳不振，而全身脏腑功能失调与心又密切相关。

 

（二）标实———痰瘀气滞，痹阻心脉痰浊、瘀血、气滞痹阻心脉，乃病之标，属实。气、血、痰之形成对冠心病的发生发展是十分重要的因素，袁氏强调对于痰浊当予重视，此为广义之痰，为脏腑功能失调之产物，不专指咳嗽咯出之痰，动脉粥样硬化性疾病往往与痰有关。痰的生成，首责正气不足、脏腑失调，其中肺、脾、肾、三焦四者关系最为重要，四者中又以脾气为主，如果脾气运化失司，不能尽散水精上归于肺，以敷布全身内外，濡养百脉，而肺气不能下降，三焦失于通调，气亦不能下交于肾，肾气不能正常蒸化水液，水液停滞中焦，泛溢表里，即可积液为饮，煎熬成痰。若伤暑、湿、寒、热之邪，或饮食不节，嗜食膏粱厚味，或起居失宜，情志抑郁，均可导致脏腑功能失调，影响气机升降出入，或营卫气血运行不畅，亦能致水谷精微不得敷布，津液停积而生痰。

 

瘀，亦是致使冠心病发生的一个重要因素，应当重视。瘀的概念有二，一为瘀滞不行之血液，一为血液运行不畅，其中包括溢出经脉外而积存于组织间隙的血液，或因血液运行受阻而滞留于经脉内以及瘀积于器官内的血液。但血液运行正常与否，关键还在于气。“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀，气虚则不能推动血液运行，亦可致瘀，故气对血的影响最大，气虚气滞均能导致血瘀。由此可见，气机阻滞不仅生痰，而且也导致血瘀。因此痰瘀常可相互影响，相互转化，互为因果。痰瘀凝聚必然阻碍气血运行，气血不畅致脏腑功能失调，痰瘀交阻愈甚则气机愈加郁滞，反之亦然。

 

（三）病机———胸阳不足，阴邪搏结冠心病的发生，从虚实标本来分析，“胸阳不足”指心阳心气运行机能不足，属虚，为本；痰浊、瘀血阻滞于心脉，属实，为标。正虚邪结，正邪相搏于上焦，为本虚标实，虚实挟杂，而以本虚为主的证候，二者相互影响，互为因果，脏腑气血的不足，功能失调，导致气滞、血瘀、痰浊的形成，它们虽是病理产物，一旦形成，反可成为致病因素，导致心阳不宣，气机阻滞，则胸痹心痛发生。概括起来，主要病机有三个方面：１心阳不足，心血瘀阻。心阳心气不足，心血失去心阳的推动，血行不畅，以致气滞血瘀，第一卷４３０心脉瘀阻。

 

２脾湿生痰，阻遏心阳。脾胃失调，运化不健，或过食肥甘，痰湿不化，痰瘀交结，阻遏心阳而致气滞血瘀，使之心脉痹阻。

 

３肝肾阴虚，痰瘀交阻。肝肾阴虚则心血不足，心血不足则心气亦虚，气血俱虚，导致血循不畅，以致心脉瘀阻。且肝肾阴虚则阳亢生热，也可炼液为痰，痰瘀交结，阻滞心脉，而致胸痹心痛发生。

 

三者相互影响，层层相因，逐步导致了冠心病的发生与发展。

 

袁氏对冠心病本虚标实的病机分析十分透彻，抓住了胸阳式微，阴邪搏结这一关键，并与脏腑功能失调，痰瘀气滞交阻的标本虚实作了清楚的阐述，言简意赅，诚为经验之谈，对于认识冠心病之本质与临床均有指导意义。