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第166条 病如桂枝证，头不痛，项不强，⼨脉微浮，胸中痞硬，⽓上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜⽠蒂散。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 病如桂枝证，为发热、汗出、恶风，⾔邪在表也。头痛、项强，为桂枝汤证具。若头不痛，项不强，则邪不在表⽽传⾥也。浮为在表，沉为在⾥。今⼨脉微浮，则邪不在表，亦不在⾥，⽽在胸中也。胸中与表相应，故知邪在胸中者，犹如桂枝证⽽⼨脉微浮也。以胸中痞硬，上冲咽喉不得息，知寒邪客于胸中⽽不在表也。《千⾦》⽈∶⽓浮上部，填塞⼼胸，胸中满者，吐之则愈。与⽠蒂散，以吐胸中之邪。 其⾼者越之，越以⽠蒂、⾖豉之苦；在上者涌之，以⾚⼩⾖之酸。《内经》⽈∶酸苦涌泄为阴。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 病如桂枝证，乃头项强痛，发热汗出，恶风脉浮缓也。今头不痛，项不强，是桂枝证不悉具也。⼨脉微浮，是邪去表未远，已离其表也。胸中痞，⽓上冲喉不得息，是邪⼊⾥未深⽽在胸中，必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸，不在肌腠，解肌之法，⽆可⽤也。痞在胸，⽽不在⼼下，攻⾥之法，亦⽆所施，惟有⾼者越之⼀法，使胸中寒饮，⼀涌⽽出，故宜吐之以⽠蒂散也。 【集注】 程应旄⽈：痞⼀证，因吐下者为虚，不因吐下者为实。实邪痰饮填塞⼼胸，中、下⼆焦为之阻绝，⾃不得不从上焦为出路。所谓在上者因⽽越之是也。 汪琥⽈：伤寒⼀病，吐法不可不讲，所以仲景以此条特出之太阳上篇者，以吐不宜迟，与太阳汗证之法相等，当于⼆三⽇间，审其证⽽⽤此法也。 沈明宗⽈：素有痰饮内积，稍涉风寒，引动其痰，即外如桂枝汤证，但⽆头痛项强，知⾮风邪中表矣。 张锡驹⽈：⽓上冲咽喉不得息者，邪挟寒饮从太阳之⽓⽽上越也。 【⽅解】 胸中者，清阳之府。诸邪⼊胸府，阻遏阳⽓，不得宣达，以致胸满痞，热⽓上冲，燥渴⼼烦，嗢嗢欲吐。脉数促者，此热郁结也；胸满痞，⽓上冲咽喉不得息，⼿⾜寒冷，欲吐不能吐，脉迟紧者，此寒郁结也。凡胸中寒热与⽓与饮郁结为病，谅⾮汗下之法所能治，必得酸苦涌泄之品，因⽽越之，上焦得通，阳⽓得复，痞可消，胸中可和也。⽠蒂极苦，⾚⾖味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第⼀品也。⽽佐⾹豉汁合服者，借⾕⽓以保胃⽓也。服之不吐，少少加服，得快吐即⽌者，恐伤胸中元⽓也。此⽅奏功之捷，胜于汗下，所谓汗、吐、下三⼤法也。今⼈不知仲景、⼦和之精义，置之不⽤，可胜惜哉！然诸亡⾎虚家，胸中⽓液已亏，不 可轻与，特为申禁。 清·柯琴《伤寒来苏集》 病如桂枝，是见发热、汗出、恶风、⿐鸣、⼲呕等证。头不痛，项不强，则⾮太阳中风。未经汗下⽽胸中痞硬，其⽓上冲，便⾮桂枝证矣。病机在胸中痞硬，便当究痞硬之病，因思胸中痞硬之治法矣。胸中者，阳明之表也。邪中于⾯，则⼊阳明，中于膺，亦⼊阳明。则⿐鸣、发热、汗出、恶风者，是邪中于⾯，在表之表也。胸中痞硬，⽓上冲不得息者，邪中膺，在⾥之表也。寒邪结⽽不散，胃阳抑⽽不升，故成此痞象⽿。胃者⼟也，⼟⽣万物，不吐者死，必⽤酸苦涌泄之味，因⽽越之，胃阳得升，胸寒⾃散。⾥之表和，表之表亦解矣。此⽠蒂散为阳明之表剂。 清·黄元御《伤寒悬解》 病如桂枝汤证，但头不痛，项不强，⼨脉微浮，其内则胸中痞硬，⽓上冲于咽喉，不得喘息，此为胸有寒痰，阻塞窍隧，故令肺⽓壅塞，不得布散也。法当吐之，宜⽠蒂散，⾹豉⾏其滞，⼩⾖泻其湿，⽠蒂涌其寒痰。若诸亡⾎之家，⾎惯上逆，不可与也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 桂枝证发热恶风有汗，但头不痛，项不强，可知⾮卫强营弱之证，⾮开泄肌理之汗，所能奏效，惟⼨脉微浮，则病⽓犹属太阳。太阳之表⽓，内应于肺（肺主⽪⽑），表寒内陷胸中，则寒痰凝结⽽为痞硬。痰涎阻遏，阳⽓欲达，乃冲激于咽喉，喘促不得息。此与⼩青龙汤证略相似，⽽未尝咳吐，痰涎有欲出不得之势，故⽈：「胸中有寒。」有寒者，有寒痰也。寒痰阻塞胸膈，⾮急为之倾吐，则喘息不平，故特⽤⽠蒂之苦泄以涌其寒痰，⾹豉以散寒，⾚⼩⾖以泄湿，⼀吐⽽冲逆⽌矣。惟亡⾎家及体虚之⼈，则为禁例，盖恐亡⾎家⼀吐之后，引动咯⾎，旧疾复发。虚羸者不胜震荡，正⽓将益不⽀也。须知吐法在《伤寒论》中，惟此⼀条。仲师不得已⽽⽤之，故⽅治后⼜垂戒如此。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 这⼀条讲胸中痰⾷的证治。⽤吐法。 这⼀条的精神是什么？就是胸中寒。此为胸有寒也，这是张仲景的⾃注之词。胸⾥有寒，关于这个寒，古⼈有两个解释，⼀个是⼴义的，⼀个是狭义的。⼴义的寒就当邪讲，此为胸有寒也就是此为胸有邪也，古⼈寒和邪通⽤。《孟⼦》上有⼀句话，⽽寒者致瘀的寒就是当邪字讲。第⼆个是狭义的，这个寒就当痰字讲。痰，吐痰的痰，此为胸有寒也就是胸有痰。《伤寒论》说痰就得了，为什么说个寒字？有⼀些医学家考证，战国时期，就是《内经》、秦汉这时候还没有这个痰字。《⾦匮要略》上头所说的溢饮、痰饮实际上原来那字是个淡饮。真正的痰饮，那个时候没有。到了魏晋，从陶弘景的《名医别录》才有这个痰字。因为咱不是做考证⼯作的，不过是看注家的书的时候有这⽅⾯的意见，所以和⼤家讲⼀讲，胸有寒就是胸有痰。这个痰是个实性的物质，也是⼀个病理的产物，反过来它⼜是⼀个致病的因⼦，所以这东西在哪个地⽅哪个地⽅就会⽣病。 胸为阳位似天空，胸是上⽓海，是阳⽓汇聚之处，胸⾥有痰邪，就要阻碍胸阳，胸阳就受到阻碍了，它就开发不利，所以它就有点⼉表证。因为营卫都是从胸中开发于体表，现在胸⾥有痰了，胸阳不利，卫阳之⽓不利，所以这个⼈也有⼀些像桂枝证。桂枝证是什么？发热，汗出，恶风。病如桂枝证，如字是像字，那么意在⾔外，它不是桂枝证，发热汗出像有点⼉表邪。但是头不疼，项不强，头也不疼，项也不强，桂枝证太阳之为病，脉浮，头项强痛⽽恶寒，应该有太阳经脉之证，它这没有，说明它⼜不是桂枝证，只不过相似⽽已，这是胸阳不利⽽导致表⽓的不和。 ⼤结胸汤证结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜⼤陷胸丸，⽔热结胸证有的时候头项也强，也像是有点⼉柔痉，有汗出。胸为⾼位，阳位受邪之后，就有类伤寒证。胸⾥阳⽓有病了，有的时候出现类似伤寒证，像有表证。⼨脉微浮，胸中痞硬，⽓上冲咽喉，不得息者，这是论它的脉证。怎么知道胸上有寒？⼨脉微浮，根据古⼈的记载，上部有脉，下部⽆脉，其⼈当吐，不吐则死，上部有脉就是⼨脉，上部就是⼨脉，下部⽆脉就是指关尺说的，如果见了这 样的脉，其⼈当吐，应当给⽤吐法，如果不吐，能把⼈憋死。根据⽂献记载看，⼨脉微浮是关脉、尺脉都⽐较沉伏不起。为什么？因为⽓机闭塞、⽓道不利了，所以它脉也就不起了。 为什么⼨脉微微有点⼉浮？⼀是邪在胸⽽有上越之机，正⽓要使邪⽓在上者，因⽽吐之，有上越之机。胸中痞硬，⽓上冲咽喉，不得息者，胸⾥痞硬，这⼈胸⾥痞塞。硬闷，有⽓往上冲、往上顶，顶住嗓⼦眼，⽽使呼⽓不得利。⽽不得息者，顶这边喘⽓都不得利了，这是什么？痰⽓上逆，痰⽓上逆要吐，他⼜吐不出来。虽然有痰⽓上越之机，但是⼜吐不出来，所以⽓上冲咽喉，⽽不得息，这个病是很厉害的。此为胸有寒也，胸⾥有寒痰，因为它已经有往上的机转，⽓上冲咽喉，那么⼨脉也微浮，应当因势利导，病在上者，因⽽越之；病在表者，汗⽽发之，所以宜⽠蒂散，给他吃⽠蒂散。⽠蒂散⼀吐，把痰邪给吐出去，胸阳之⽓得升，这个病就好了。 ⽠蒂散这个⽅⼦，⼀个是⽠蒂，熬黄，就是炒黄；另⼀个是⾚⼩⾖，⾚⼩⾖⼀分，⽠蒂⼀分，等量。这个煎服法注意了，上⼆味，各别捣筛，⽠蒂和⾚⼩⾖分开捣，捣完⽤细罗筛⼀筛，为散已，为成⾯者，然后合治之，把⽠蒂和⾚⼩⾖合在⼀起，把它搅拌匀了，取⼀钱⼔，现在就是三分，不要多⽤，⽽⽤三分，以⾹豉⼀合，豉，有臭豉、⾹豉，⽤⼀合⾖豉，⽤热汤七合，煮作稀糜，稀者就是烂，烂烂乎乎的，像稀粥，然后去渣滓，⽤⽔和药⾯，和散，温顿服之，不吐者，少少加，三分要不吐，可以加到四分，得快吐乃⽌。诸亡⾎虚家，不可与⽠蒂散，这个吐药还很厉害，使胃⾥翻肠倒肚的，把东西全吐出来。所以要是⾝体软弱、亡⾎，⽓⾎虚衰的⼈、年⽼的⼈、有什么脑病、⼼脏病的⽠蒂散就不⼤好⽤了。 现在就讲⼀讲⽠蒂散的作⽤。古⼈就认为这是酸苦涌泄之法。⽠蒂⼜叫苦丁⾹，这个药特苦，就是咱们夏天吃的甜⽠的底、尾巴，⾚⼩⾖微微带点⼉酸味，⼀苦⼀酸，就是酸苦就作吐，酸苦涌泄为阴。⽠蒂这个药是个吐剂，能吐胸中的实邪，没有实邪可不⾏。为什么要⽤⾹豉？⾖豉是个清宣的药，有点⼉宣阳、清宣的作⽤，所以它清轻能载药上浮，⽽能够帮助⽠蒂涌吐胸中痰湿，它是个辅助之药。⼀般吃药后吐什么东西？有的时候吐菜汁，就像是咱们青菜拧出的汁，有的是绿⾊，有的还有黄⾊，也有吐出稠黏的痰涎，扯不断的黏涎，⼀吐出来就舒服了。吐得是满头⼤汗，浑⾝出汗，吐有解表的作⽤，就体现在这个地⽅了。因为吐的时候是很难受的，恶⼼难受，脸也红了，⾎管也都⿎出来了，脑门出汗，浑⾝也出汗，所以吐的时候都有见汗，见汗就要怕风，所以要避风。这是⼀个了。第⼆个，在吐以前最好⽤宽⼀点⼉的布带⼦把肚⼦勒紧⼀点⼉，这样吐得快。把肚⼦勒上，腹肌⼀使劲，就往上吐了。第三个，吐的时候往往有头晕，所以告诉患者吐以前闭⽬以待之，把眼睛闭上，闭上等待，不要睁眼睛，会头晕。 吐也得恰如其分。吐不⽌者，吐得不⽌，已经都把绿沫⼦、黄沫⼦、痰涎吐出来了，还吐。怎么办？这时候⽤⼤葱⽩熬汤，把它喝下去，就⽌住了。吃了⽠蒂散以后，⼼⾥直闹腾，吐不出来，那怎么办？那就看情况了。⼀个就是说是少少加之，第⼀次吐不出来，少少加之，也可以探探嗓⼦，助吐法，也可以给他吃⼀块砂糖，吃了就吐，⼀见甜东西就吐。吐得要快，所以说得快利则⽌，吐得很痛快，哇哇吐出来就好了，和下利得快利乃⽌道理是⼀样的。问题是什么？把这些胸上、胸中的寒、痰、邪倾囊⽽出，都吐出来了，不能遗留。 汗、吐、下是祛邪的三法。病在表，汗⽽发之；病在上，因⽽吐之；病在⾥，下⽽竭之这都是古⼈的祛邪三法。⾦元时代有⼀个叫张⼦和的，写了⼀本书《儒门事亲》，尽讲汗、吐、下之法，那也是⼀个名医了。现在是汗法、下法⽐较常⽤，吐法不⼤敢⽤了。有当⼀辈⼦⼤夫的吐法⼀次都没⽤过，所以这个法有点⼉名存实亡。 吐法也不局限⽠蒂散这⼀个⽅⼦，⽩矾也能吐，吐的药还是有⼏种，但是⽠蒂散是⽐较常⽤的，所以我们要提倡⽤这个吐法。同时我们也要记住，正⽓虚，⾝体不好的，有肺病、结核、⼼脏病，⽤这个药可就要注意了。那时候中医学院有⼀位⽼师，他的⽼婆就是得病了，我也不知道。他那天就来找我，说刘⽼师，这个⽠蒂散怎么个⽤法？我也不知道他为什么问，我就给他简要说了说。好，他回去就给⽼婆⽤了。他⽼婆有点⼉像神经官能症，她就吐了。经过多长时间，这个⽼师对我说⽼师，这个⽠蒂散太厉害了。我说你怎么知道厉害？他说我给家⾥吃了，还真吐了，半个多⽉没缓过来。后来吃了些补药。 胸中痞硬是胸有痰邪，胸阳闭塞，⽓机不利，营卫不和，所以这个病有点⼉像桂枝汤证，症状特点是胸中痞硬，⽓上冲咽喉，不得息，并且是六部脉皆沉，只有⼨脉微浮的，这是邪⽓要从上越⽽出，所以因势利导，⽤⽠蒂散以引吐之。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 “病如桂枝证，头不痛，项不强”，桂枝证指哪⼀⽅⾯呢？就是指的⽓上冲。所以桂枝汤主要治⽓上冲。 那么⼨脉也浮，他这个病在上，那么这个也是，这个⼨脉讲那个脉促者表未解也。结胸⼨脉也浮，他这个病在上，那么他这个也是，这个⼨脉微浮哇，对照这个桂枝汤讲，他形似桂枝汤，桂枝汤证⼨脉必浮，那么同时⽓上冲，但与桂枝汤，似是⽽⾮，桂枝汤证，他为太阳病嘛，他⼀定有头项强痛，这个头不痛项不强，那么这个病是什么病呢，他底下就解释了。 胸中痞硬，病在胸中，胸中痞可以理解，他这个硬，不好理解，硬不好理解，反正是胸弊得厉害，那个胸有肋⾻，怎么能摸着他硬啦，当然在⼼下摸，⼼下这⼉可能也硬，他是往上，这个往上攻得厉害，换⾔之，感觉得这个胸弊得厉害，按之⼼下这地⽅也可以硬，⽓上冲咽喉，感觉着这个⽓上冲的厉害，所以说证如桂枝汤证。 不得息者，以⾄于呼吸都困难，这个呼吸困难有⼆个⽅⾯的问题，⼀个是胸中痞硬，⼀个是⽓上冲咽喉，⼆⽅⾯造成的，它堵得咽喉，也影响不得息，这说明什么问题呀，就是这个病呀，由下往上，它⼜要想吐，⼜不得吐，所以这个⼈啦，这个时候必然有愠愠欲吐，要吐⽽不得吐。所以他下⼀个断语是“胸有寒也”。这个寒是指⽔饮说的，⽔饮也要从上⾯出，当吐之，宜⽠蒂散。 所以中医治病它这个辨证啊很有道理，他是要⽤吐剂，全是打算吐，这个病往上来，这是个病机嘛，咱们讲病机，这正是个病机，就是在⽣理机制上它有这个机制，想要把它从⼝腔把它吐出来，但这样它达不到，要吐⽽不得吐，所以胸中也痞硬，⽓感觉往上冲⽽致不得息，他⽤这个吐法，最适应病机了，所以⽤⽠蒂散，⽠蒂这个药，它是苦寒祛⽔的药，所以它也治浮肿，那么它是苦寒的，它有涌吐的作⽤，它祛⽔，有吐下，上⾯吐，这个药也能随⽔饮⽽下，但它主要是涌吐，⾚⼩⾖也祛湿，在这⾥头它⼀⽅⾯，⾚⼩⾖也有点祛湿之功，与苦寒药搁在⼀起它也有养正的作⽤，那么这两味药，各别捣筛，为散已，合治之，把它调匀取⼀钱⼔，以⾹豉⼀合，⽤热汤七合，煮作稀糜，把这个⾖豉啊⽤咱们这个碗，七分碗、⼋分碗这个样⼦，把它煮成稀粥的样⼦，去滓，然后把这个滓⼦不要，取之和散，⽤⾖豉的汁合这个合⾯⼉药，温顿服之，不吐者，少少加，要是不吐把这个⾯⼦药再少少加，得快吐乃⽌，诸亡⾎虚家，不可与⽠蒂散，所以这个吐也最伤⼈不可。 我们看看这⼀节，它这个⽤⾖豉，⾖豉它是解烦，它⼼中温温欲吐，也烦，它并不是个吐剂，不吐者少少加，叫加⾯⼉药，我们讲的这个栀⼦豉汤，所以这个注家看有这个⾹豉，也说它吐，栀⼦豉汤它不是吐的，就从这他是弄错了，他看这个⾥头有⾹豉，在栀⼦豉汤⾥也有豉，他⼀看这也是吐药，所以咱们这个头前讲的栀⼦豉汤，在临床上我⼀直常常⽤，没吐过⼀回，它不吐，它就治虚烦，⼼中懊恼，就是这个药他看中⾹豉了，所以他说助吐，不是的。 王付【释疑解惑】 李翰卿 瓜蒂散方 |
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