 北京大学人民医院 医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师... 冠状动脉钙化病变在冠心病患者中普遍存在，它冠脉介入治疗中坚固的“堡垒”，其发生率高，处理难度大。冠脉旋磨术及血管内超声（intravascular ultrasound,IVUS）等手段的运用可以帮助有效处理钙化病变。此外，充分利用球囊导管来帮助预判病变、扩张病变，也是钙化病变处理中至关重要的环节。 流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。冠状动脉狭窄程度越高，伴有钙化的概率也越大。高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，其病变的钙化程度较严重。此类钙化病变处理起来具有如下难点：（1）钙化病变往往伴随血管成角、迂曲病变，有介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂等风险；（2）钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；高压力扩张时易发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加；（3）钙化病变容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形等情况，从而导致支架内血栓、支架再狭窄。基于此，钙化病变的处理对于患者预后的影响非常重要。球囊扩张受阻可导致支架植入困难或者支架膨胀不全，严重者引起内膜撕裂，发生远期血栓或再狭窄。因此，球囊导管的成功应用应是最为基础也是非常关键的一步。 处理钙化病变的第一步应是准确判断钙化病变程度。随着现代医疗器械以及影像学的发展，判断钙化病变可有多种手段。常规的冠脉造影对轻至中度钙化病变的敏感性较差，对明显钙化的敏感性仅为中等。目前检测冠状动脉钙化的金标准是血管内超声（ IVUS），它可较好地判断钙化的位置和范围，帮助指定介入治疗的策略，其敏感性为90％，特异性为100％。IVUS可区分钙化是表浅钙化、深层钙化还是点状钙化。根据IVUS下钙化病变累及血管腔的范围，可将钙化病变分为Ⅰ~Ⅳ级。Ⅰ级指钙化病变的夹角小于90°，即轻度钙化，可通过普通的球囊进行扩张；Ⅱ级为钙化范围在91°~180°之间；Ⅲ级提示是180~270°之间，Ⅱ、Ⅲ级相当于中度程度钙化并伴有局部明显的病变。此种情况下球囊支架通过不佳，同时支架扩张的效果也可能会受影响；Ⅳ级是271°~360°的重度环形钙化，需充分的预扩后应用旋磨术以保证球囊和支架的通过。 钙化病变高发人群造影前应用冠脉造影术（CTA）对病变范围和程度评估，如术前未行CTA，造影时见严重钙化者推荐IVUS辅助检查和治疗。轻度表浅的钙化病变与无钙化病变治疗大致相同；钙化位于斑块基底部，对PCI操作影响不大，无需旋磨；斑块位于内膜且严重者，通常球囊扩张困难，需使用切割球囊或旋磨；多数钙化病变可用球囊扩张，但不宜使用较高压力（≥16atm）强行扩张。球囊无法通过时可行旋磨术后，再行球囊扩张置入支架。所用球囊可分以下三类： 1.常规工作球囊：目前常规工作球囊为半顺应性，轻度、表浅钙化病变可使用常规工作球囊。半顺应性球囊材料厚，爆破压低（12-16atm），其柔顺性、跟踪性和通过病变能力较好，但耐高压性、精确扩张能力偏弱。半顺应性球囊对中、重度钙化病变扩张成功率低、并发症发生率高，当球囊压力达16atm未能充分扩张病变时应撤出球囊，选择其他方法。球囊不能扩张的钙化病变应避免置入支架。 2.非（低）顺应性球囊（Noncompliant balloon, NC）：轻、中度钙化病变在预扩张时可选择非（低）顺应性球囊。但对于弥漫、不规则、严重偏心钙化病变、高度成角及极度弯曲血管的病变和严重的钙化病变应避免使用非（低）顺应性球囊。非顺应性球囊材料厚，爆破压较高（18-20atm），其柔顺性、跟踪性和通过病变能力偏弱，但耐高压性、精确扩张能力较好。 3.切割球囊（Cutting Balloon, CB）:切割球囊也适用于轻中度钙化病变。但对于IVUS提示Ⅲ~Ⅳ级严重钙化病变不建议使用切割球囊。使用切割球囊时应按照说明书标称的压力进行扩张，最大不应超过12atm，以免过高的压力导致刀片嵌顿而难以收回。切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。切割球囊的禁忌证：（1）参考血管直径＜2mm。（2）弥漫性病变（长度＞20mm）。（3）无保护的左主干病变：因切割球囊压力回撤较慢，故用于左主干病变风险较大，仅限于少数技术非常熟练的操作者开展。（4）高度成角及极度扭曲血管的病变：因切割球囊顺应性较差、硬度较高，故难以达到病变。（5）严重的钙化病变：难以被切割球囊充分扩张。（6）慢性完全闭塞病变及狭窄＞95％的病变：因切割球囊的直径及外形较大，难以到达并跨越此类病变，此时要先用1.5~2mm直径的小球囊预扩张后再用切割球囊扩张。 不同程度的钙化病变具体处理原则如下：（1）针对轻度钙化病变，一般直接用球囊充分预扩张处理；如遇病变狭窄较重、钙化层较厚，容易将球囊刺破，建议缓慢加压以免球囊破裂，此时应选择比血管直径小0.5mm以上的非顺应性、耐高压球囊进行充分预扩张，压力控制在8atm以上，充分扩张后运用DES术，并使用非顺应性球囊进行后扩张。（2）针对中度钙化病变，可选择非顺应性球囊进行初探病变软硬程度同时进行充分预扩张，扩开病变后再置入支架。但由于顺应性球囊易被钙化划破，不建议高压扩张。可选择非顺应性球囊来进行预扩，利用较高压力将病变扩张，同时减少过度扩张带来的风险。若无法预扩，可选择非顺应性球囊或切割球囊再次尝试扩张开病变，或采用旋磨术，切忌使用球囊强行扩张。成功置入支架后再利用非顺应性球囊后扩张。（3）针对重度钙化病变，有条件和经验者可主动选择旋磨，旋磨时需要注意选择强支持指引导管，逐级递进地磨头大小的选择，并采取边进边退的办法；缩短每次磨头和病变接触的时间并多次旋磨，期间利用旋磨液旋磨后利用非顺应性球囊进行充分预扩张。支架置入后可利用非顺应性球囊进行充分的后扩张，选择比支架稍短、直径小半号的球囊进行高压扩张，并适当增加扩张持续时间，以获得充分压力传递。需要强调的是，钙化病变血管内支架金属和病变部位很难做到完全贴壁和完全膨胀，因此使用非顺应性球囊进行后扩张非常重要。 钙化病变高压扩张时，需要避免的主要风险是球囊破裂和产生冠脉夹层。钙化与非钙化病变移行处在球囊扩张时产生不均匀剪切力，球囊瞬间破裂产生高压水流易在移行处造成血管夹层，严重时造成冠脉穿孔。夹层可通过置入支架进行补救；一旦发生冠脉穿孔，则需通过球囊低压长时间压迫或置入覆膜支架。钙化病变处理过程中，由于病变较硬，球囊扩张时易出现打滑现象，可使用15mm或20mm长球囊、利用双导丝策略或缓慢充盈球囊等方式，或选择使用切割球囊防止打滑。术前应积极利用IVUS帮助判断钙化的位置和范围，术中帮助判断支架贴壁和膨胀情况，并利用其预判并发症的发生情况，如夹层、无复流等。 综上所述，钙化病变发生率高，处理起来较为困难，并发症的发生率也高，选择合适的介入策略至关重要。非顺应性球囊在进行充分预扩张和必要后扩张、保证手术操作的成功和远期的疗效上至关重要。介入心脏病学医师首先应该正确识别和评估钙化病变，积极利用IVUS等影像手段预判钙化的程度并指导支架的置入，对于中重度钙化病变，应主动考虑旋磨术。 作者：刘健 熊玮珏 王伟民 |
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