基于IVUS/OCT的钙化评分

1-钙化病变的评估

1.1-钙化病变与支架膨胀不良

钙化病变，是导致支架膨胀不良的主要原因。冠脉造影（CAG）所见钙化越重，越容易出现支架膨胀不良：中度钙化病变，PCI术后，超过25%的支架膨胀率

但CAG诊断钙化病变的敏感性较低，且不能准确提供钙化角度、钙化厚度、钙化长度、钙化深度、特殊钙化形态等多维信息，应用具有一定局限性。

1.2-基于OCT的钙化评分系统

腔内影像，可以弥补CAG的上述不足。其中，OCT可以提供钙化病变的角度（A）信息、厚度（T）信息、长度（L）信息，均为影响支架膨胀的独立危险因素。

据此，Fujino, A等人开发了一个基于OCT的钙化评分系统（CVI，下图），旨在评估钙化病变的严重程度，预测支架膨胀效果，指导斑块修饰/消蚀策略的选择。

 数据表明，CVI=4分，即T>0.5mm + L>5mm + A>180°，支架膨胀不良（膨胀率0.5mm + L>5mm - A>180°的病变）；

因此，CVI=4分的钙化病变，应给予更为积极的预处理措施（旋磨、切割、NSE、ELCA等）。

 1.3-基于IVUS的钙化评分系统

冠状动脉内旋磨术中国专家共识（2017）推荐对角度>270°的钙化病变进行旋磨治疗。但未提及判断钙化病变严重程度的评分系统。

那么，同样是腔内影像，IVUS能参考、应用基于OCT的钙化评分系统吗？理论上可以，需要思考两个问题：在评价钙化角度、长度方面，IVUS与OCT具有一致性吗？IVUS钙化后声影明显，如何确定最大钙化厚度T是>0.5mm的？

关于问题，相关文献较少。安贞医院王晓教授已发表的研究结果表明：IVUS与OCT测量的最大钙化角度略有差异（平均差异A[IVUS] - A[OCT] ≈ 7.7°），整体线性相关，存在一致性。

通过对差异>90°、OCT钙化(-)但IVUS钙化(+)的特殊病例（下图红色矩形内Cases）进行分析，发现IVUS/OCT角度测量存在差异的主要原因为：OCT低估最大钙化角（37例，浅层斑块衰减影响；11例，深层钙化OCT未发现）、OCT高估最大钙化角（5例，误判）、IVUS低估最大钙化角（4例，伪影干扰）。排除这些病变后，IVUS/OCT测量钙化角度的一致性更高。

 关于问题，将OCT钙化评分系统原文中的T-L-A流程图进行推导、补充、完善（下图，右），得到每一种T-L-A组合的具体病例数：

IVUS不能测量钙化厚度T，但能准确获取最大钙化角度A、钙化长度L信息；因此，我们先将原OCT评分系统流程图中的T-L-A评分顺序调整为A-L-T，进一步简化，得到基于IVUS的A-L评分系统（下图，左，粉色矩形虚线）。

以OCT所测最大钙化厚度T为金标准，可以推导出以下3个主要结论：

1-最大钙化角度（A>180°）、钙化长度（L>5mm）预测最大钙化厚度T>0.5mm的概率分别为96.43%、 91.23%。意味着大多数A>180°、L>5mm的钙化病变，最大钙化厚度（T）基本都>0.5mm。

2-对于A≤180°或/和L≤5mm的钙化病变，最终的钙化评分均≤3，支架膨胀不良发生率低（≈2.8%）；

3.对于A>180°同时L>5mm的钙化病变（A-LScore=3分），预测最大钙化厚度T>0.5mm（最终钙化积分=4分）的概率为100%；对应的支架膨胀不良（膨胀率

……

综上，应用基于IVUS的A-L钙化评分系统，A-L Score=3分（估测最终钙化积分=4分），对CAG中重度钙化病变PCI术后支架膨胀不良（膨胀率

……

2-钙化病变的介入治疗

2.1-支架膨胀不良与ISR

支架膨胀不良，会增加支架内再狭窄、支架内血栓、靶病变血运重建等不良事件发生的风险。约半数支架内再狭窄存在支架膨胀不良现象。因此，钙化病变处理中，应尽量避免支架膨胀不良的发生。《欧洲冠脉腔内影像学临床应用专家共识》推荐的PCI术后优化目标包括：支架膨胀率应>80%。

2.2-钙化病变预处理：非顺应性球囊（NCB）扩张

对于严重的钙化病变，普通球囊扩张往往难以获得理想的结果。钙化角度越大，支架膨胀率有明显降低趋势（左图，16atm），且即便增加扩张压力至20atm，仍有相当多的病变，支架膨胀率

钙化断裂，通常发生在钙化厚度300-660um的位置（左图）。其出现与否与支架膨胀效果密切相关。出现钙化断裂的病变，PCI术后支架膨胀率可显著增加（85.7% vs. 73.4%；p

有研究表明：最大钙化角>180°时，以普通非顺应性球囊（NCB）18 (15,20)atm扩张，能发生钙化断裂的，仅占38.1%；其中，即便是最小厚度

  

2.3-NSE-棘突球囊（Scoringballoon）扩张

NSE嵌入式球囊由低顺应性球囊和附在球囊表面的3条特制尼龙棘突丝组成，较NCB具有更优异的扩张效果。

研究表明：对于钙化角度>270°的病变，取钙化厚度

2.4-切割球囊（CuttingBalloon; CB）扩张

切割球囊表面有3-4片尖锐金属刀片（0.25mm高），能以较低的压力使病变获得更充分〔定向〕扩张。

一项对比切割球囊、NCB扩张效果的研究证实：在旋磨（RA）基础上，联合切割球囊14(12–15)atm，与NCB18(14–20)atm相比，前者能获得更多的钙化断裂数量，甚至能在1.0-1.2mm的厚度上切出裂口，术后支架膨胀更佳。

2.5-钙化病变预处理：ROCAL方案

如应用OCT评估、指导、优化，推荐：ROCAL方案= (RA+OCT ±Cutting Balloon in severelyCalcified lesions)。

旋磨技巧：最新研究表明，减小旋磨头转速，尤其是降至150000rpm以下时，斑块修饰作用会显著增加，可以获得更大的管腔（中图）。

2.6-钙化病变预处理：ROVUS Plus方案

如应用IVUS评估、指导、优化，推荐：ROVUS Plus方案= (Rota ablation + IVUS+Cutting Balloon)。

  “长安声影”安康站 讨论笔记

罗永百（西安交大第一附属医院）：的确，钙化角度越大、长度越长，厚度越容易超过0.5mm。但，角度>180°的菲薄钙化也不少见。据安贞医院王晓教授公开发表的研究数据，“Overall, 23.9% (17of 71) of lesions with an OCTc alcium angle>180° and 21.6%(16 of 74) of lesions with IVUS calcium angle >180° did not show angiographically visible calcium…”，这些菲薄钙化病变，对支架膨胀影响较小。上述基于IVUS/OCT的钙化评分系统，适用于造影所见的中、重度钙化病变。

朱舜明（陕西省人民医院）：钙化病变的多重反射伪影，以及多重反射伪影的范围（角度），也可以侧面反映钙化病变的厚度。通常认为，表面平滑伴多重反射伪影，多意味着钙化病变较薄（良性钙化）；表面不平滑，多重反射不明显的钙化病变，出现支架膨胀不良的概率较高（恶性钙化）。

郭艳杰（西）：对于严重的钙化病变，可行RA、OA、ELCA、IVL等积极预处理，国内目前以旋磨为主。腔内影像IVUS/OCT能对钙化病变的多维信息充分评估，对介入策略的制定、钙化分布的三维定位、磨头Size的选择、指导定向旋磨操作等，价值突出。推荐术前、术中、术后均应用IVUS/OCT指导。结合来自于日本研究者的文献强调：即便成像导管难以通过最狭窄病变，仅获取MLA以近的钙化病变信息，也可能具有一定的参考意义。

王博（西）：复杂钙化病变，除增加ISR、TLR风险外，术中尚可能出现一系列意想不到的“连环坑”，包括：冠脉穿孔、夹层、旋磨头嵌顿、球囊破裂、支架脱载、心包填塞等。一旦出现上述并发症，补救起来往往非常棘手。因此，针对钙化病变，积极、充分地预处理，防患于未然，更为重要。在腔内影像IVUS/OCT指导下，通过冠状动脉钙化旋磨(Rotational Atherectomy; RA)，联合NCB/NSE/切割球囊进行“斑块修饰”，充分打开钙化环（钙化断裂），才能为后续支架置入、优化创造条件。

乌宇亮（西安交大附属第一医院）：关于ROCAL方案、ROVUS Plus方案，对完成钙化旋磨之后，再常规联合切割球囊扩张，持保留意见。在临床实战中，个人倾向于应用非顺应性球囊（NCB），必要时最高24-30atm高压扩张，有助于增加支架膨胀率，但需警惕冠脉穿孔、夹层等并发症的发生。

邓捷/李青（西安交大附属第二医院）：术前IVUS所提供的钙化角度、长度、多重反射伪影等信息，对估测钙化厚度是否>0.5mm有参考价值，但对于旋磨后残余钙化厚度的评价，OCT更有优势。需要指出的是，在应用IVUS/OCT测量钙化角时，需注意规避导丝伪影的干扰，关注浅层斑块衰减对钙化病变的遮挡作用，避免低估、高估钙化病变。

董勇（郑州市心血管病医院）：除CAG、IVUS、OCT外，冠脉CTA，以及虚拟组织学（VH-IVUS），也能对钙化病变行定量分析，可以作为上述评分系统的补充和参考。