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前言： 1月13日，复杂病变介入研讨会之介入云端分叉高峰论坛北京站圆满举行。来自北京、南京、天津、上海、广东、湖南等地专家齐聚一堂就分叉病变策略制定、技术优化在会议上各抒己见发表自己的临床实战观点，分叉病变是冠状动脉介入医生最常见的复杂病变之一，处理分叉病变常见的挑战之一是术前与术中的策略会发生转换，与此同时如何根据病变实现精细化术式操作也是难点之一。本次会议日程设计分为上午“巧夺天工——分叉病变实战演示”及下午“稳操胜券——分叉病变专题研讨会”。《国际循环》特别就分叉病变实战演示进行深入报道，为大家逐步分解来自南京市第一医院张俊杰教授的分叉手术演示。 本次会议嘉宾：上半场“巧夺天工——分叉病变实战演示”由中国医学科学院阜外医院钱杰教授、北孙福成教授主持，陆军总医院李俊峡教授进行术前病例介绍，南京市第一医院张俊杰教授担任术者，讨论嘉宾包括：中南大学湘雅医院李传昶教授、北京市垂杨柳医院李贵华教授、中山大学附属第一医院梅卫义教授、北京市大兴区人民医院佟子川教授、中国医学科学院北京协和医院教授谢洪智、浙江绿城心血管病医院钟诚教授、北京潞河医院张立新教授和上海交通大学附属第一医院郑志峰教授。 抛砖引玉，病例介绍： 患者男性，53岁，主诉“发作性心前区疼痛20天”；既往糖尿病病史3年，高血压病史2年；查体（-），心电图（-）；心脏超声示EF 55%，心脏大小正常；外院冠状动脉造影示LM末端分叉病变（Medina 1,1,1），LM末端60%狭窄，LAD开口90%狭窄，LCX开口60%狭窄。 前方军情，高瞻远瞩：我会如何做？ 钱杰教授认为，处理左主干（LM）病变首先需造影获得动态图像，并多角度分析造影结果，对于本病例需行IVUS探查LCX开口情况，首选Provisional手术策略。孙福成教授对此表示赞同，应用IVUS探查LM末端斑块分布情况，并建议应用切割球囊预处理LAD开口，首选Provisional手术策略，但具体根据术中情况裁定。 是否考虑CABG？孙福成教授认为，该病例可以完成完全血运重建，新一代DES再狭窄率低，应优先考虑PCI。钱杰教授指出，应结合患者年龄和患者意愿考虑是否行CABG。该患者55岁，应用支架数量较少，因此建议优选PCI。 攻城拔寨，循道分叉：四问军情，张教授如何做？ 第一问：策略制定，是否处理LCX远端病变？LAD支架是否覆盖对角支开口？ 佟子川教授认为LAD置入两枚支架，覆盖对角支开口，对于LM末端病变，建议DK-Crush术式，不建议处理LCX远端病变。 钱杰教授再次强调，处理LCX远端病变，对于LM病变优先行IVUS，然后进一步决定LM末端病变处理策略。 第二问：IVUS图像暗藏什么玄机？ 钱杰教授分析IVUS图像指出，LAD近段弥漫性病变，中段负性重构伴心肌桥，建议LAD远端支架选择2.75~3.0 mm直径尺寸。LCX开口MLA为4.6 mm2，一定程度上与造影显示LCX开口狭窄相矛盾，这主要原因有两个，一是造影还是很难找到相应的切线位，二是所有血管开口均存在负性重构现象，因此相比于腔内影像学，造影往往会高估血管开口的病变程度。结合IVUS结果，该病变LM病变采用Provisional策略，术者张俊杰教授非常同意。 第三问：对角支是否需要保护导丝？ 孙福成教授建议该对角支较小，不建议导丝保护。 张俊杰教授发表了自己的观点，认为该患者对角支虽然较小，但从血管分布来说该对角支唯一供应高侧壁心肌，应导丝保护。2.5 mm球囊预扩张LAD后，对角支开口斑块移位不明显，所以应用拘禁导丝而非拘禁球囊技术。 第四问：LM-LAD行Crossover术式后，如何评价并处理LCX开口？ 张俊杰教授回顾，其团队2017年发表于JACC INTERVETION杂志上的文章提到，在支架置入后，从造影角度评价LCX开口的标准有以下三点：（1）狭窄大于75%；（2）TIMI血流小于3级；（3）B型以上夹层。若出现以上情况之一，应行球囊对吻扩张，之后再次评价，若仍不满意，应行支架置入。目前尚无足够说服力、权威的循证医学证据显示药物球囊在Provisional 支架术处理分叉病变的疗效，因此张俊杰教授不选择药物球囊处理该分叉病变。 欲知战事如何，请点击视频进行观看 （建议在wifi环境下观看） 抛砖引玉，病例介绍： 患者男性，77岁，冠心病病史20年；糖尿病病史10年，高血压病史10年；于2017年5月行CABG手术（LIMA-LAD，AO-SVG-PDA，AO-SVG-D1-PLA）；2017年12月因NSTEMI再次入院，心电图示前壁导联ST段压低；造影示LIMA-LAD通畅，AO-SVG-PDA 桥血管退行性变，狭窄70%，AO-SVG-D1-PLA 序贯静脉桥闭塞。LM末端严重病变，狭窄80%，LCX开口重度狭窄，LAD开口重度狭窄伴巨大血管瘤。 前方军情，高瞻远瞩：我会如何做？ 孙福成教授认为建议优先行心肌核素检查，明确缺血病变位置和范围，对血运重建治疗有指导意义。 钱杰教授认为因LIMA桥通畅，尽量简单化处理，优选LM-LCX Crossover处理。 攻城拔寨，循道分叉：三问军情，张教授如何做？ 第一问：手术策略？ 张俊杰教授分析指出，患者为有保护LM病变，考虑采用LM-LCX Cross-over策略处理，但LCX发出时角度大，应充分完成球囊预处理。 孙福成教授建议指引导管选择Amplatz 2.0，对处理LCX病变可以提供强有力的支撑力。建议应用双导丝球囊进行病变预处理。 第二问：LM-LCX极度成角钙化病变预处理至关重要，同时支架平台如何选择？ 李俊峡教授指出，Resolute Integrity由于创新的支架平台设计，侧孔扩张能力大对于分叉病变处理很重要，对于Cross-over处理血管近远段直径落差大要考虑支架直径扩张能力好的支架，美敦力Resolute家族支架处理该类病变有优势。 第三问：LCX开口球囊预扩张效果差，病变钙化重，下一步怎么办？ 钱杰教授认为该患者LCX开口角度太大，应用旋磨风险较高，术者需具有丰富经验才可尝试，建议应用Guidezilla延长导管辅助处理。 张俊杰教授应用NC 2.5 mm球囊反复24 atm×30 s扩张LCX开口后，IVUS可通过LCX开口，探查示钙化病变已被扩张开，在Guidezilla支撑下顺利置入支架。 孙福成教授指出，主动旋磨效果往往优于被动旋磨，因此在钙化很严重的情况下，建议积极应用旋磨术。 钱杰教授总结，LM分叉病变宗旨还是把复杂的病变简单化处理，应用IVUS进行术前评估，尽量选择单支架术式，必要时才行双支架置入治疗。 欲知战事如何，请点击视频进行观看 （建议在wifi环境下观看） · 张俊杰教授 博士，副主任医师。南京市第一医院心内科副主任，心导管室主任；现任美国心血管造影与介入协会会员（FSCAI）、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会委员、卫计委冠脉介入培训基地导师、江苏省医学会心血管专科分会青年委员、南京医学会心血管专科分会委员、亚洲分叉病变俱乐部委员及冠状动脉病变峰会秘书长及JACC-CI中文版编委。 （来源：《国际循环》编辑部） |
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