早读 | 左主干合并严重钙化介入技巧实用攻略 CSC2019

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临床中左主干病变非常常见，由于其生理解剖结构等原因，往往容易合并严重钙化，那么在介入手术中遇到此类病变有何技巧呢？在中华医学会第21次全国心血管年会上，来自中国科学技术大学附属第一医院马礼坤教授详细讲解了其手术策略及技术要点。

左主干病变特点

• 由于左主干的大小，LMCA中的斑块形成分布更广泛，斑块体积更大，严重钙化的发生率增加；

• 根据最新的欧洲标准，大多数LM病变为分叉病变（占病例的65％至80％）；

• 分叉俱乐部的共识， LM是冠状树的最大分支。

左主干合并钙化病变的风险及对策

左主干合并钙化病变=难度大、风险高、并发症多（死亡等）

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左主干病变PCI的风险

• PCI术中阻断大面积心肌供血的急性预后风险：心脏收缩力降低、血压下降、心衰、心源性休克；室速、室颤等恶性心律失常；

• 血管解剖特点导致PCI术中的操作风险：支架大小不合适，支架定位不准确，支架扩张不充分、贴壁不良、未完全覆盖病变；

• 病变部位和血管解剖特点导致PCI术后的风险：急性或亚急性支架内血栓形成、支架内再狭窄、心源性休克、心脏性猝死。

对策

1. 充分评估：造影分析、IVUS、OCT或FFR等

2. 制定合理PCI策略：

• 术前必要准备和保障措施

• 术中选择合适器械、病变预处理、支架精准释放

• 术后评价和管理

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钙化病变的PCI存在挑战

• 介入操作困难：器械不易通过、球囊破裂、球囊扩不开、支架不能充分展开、支架脱载、支架断裂、支架贴壁不良、支架涂层损坏等

• 血管损伤：夹层、破裂或穿孔、无复流等

• 不良临床结果：血管闭塞、AMI、心包填塞、死亡等

• 影响近远期疗效：亚急性或晚期血栓、再狭窄等

难点及对策

病变扩不开：

• 非顺应性球囊高压扩张
  

• 切割球囊或乳突球囊

• 旋磨、激光等

支架不能到位：

• 双导丝

• 增加GC支撑力：深插、锚定分支

• 更换GC

• 子母导管

• 导丝锚定、分段支架

• 更换支架

左主干合并钙化病变处理策略

手术策略选择主要依据以下三点

病变部位：开口病变、体部病变、末端分叉病变，决定了入路、指引导管（6F/7F/8F，JL/EBU）、导丝和术式（单支架还是双支架?）的选择；

病变特点：钙化程度、是否左冠绝对优势、无保护主干病变(CABG或侧枝循环)、合并右冠严重病变等。影响策略选择：病变预处理（切割、高压扩张、旋磨等），血流动力学支持（IABP、ECMO），是否分期处理右冠等；

临床情况：心脏扩大、心功能差，血压偏低或心衰，肾功能，与主干病变相关的急性冠脉综合症等，需要相应综合保障措施——血流动力学支持（IABP、ECMO）、水化、强化抗栓等。

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球囊充分预扩张

• 严重钙化狭窄，可以选择小球囊逐渐加压扩张，逐渐递增球囊尺寸(1.5mm-2.5mm)，压力最好不高于12-14atm；

• 如预扩张存在腰征，可选择尺寸小半号或等号的非顺应性后扩球囊，加压逐渐增加，越高越要慢，压力可以超过20atm；

• 顺应性和非顺应性球囊都可外垫导丝进行扩张。

注意：

1. 不推荐用普通预扩球囊高压扩张钙化病变，在高压的情况下，如果突然扩开血管，此时球囊直径很大，极易引起血管撕裂、穿孔，造成严重并发症。如发生球囊破裂，造影剂高压冲出可能产生夹层或冠脉穿孔。

2. 弥漫、不规则、严重的偏心性钙化，高度成角和极度弯曲血管的病变不宜使用非顺应性球囊。

钙化病变预处理的球囊选择

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严重钙化需要采取斑块销蚀

斑块销蚀方法

旋磨是处理钙化病变的常见选择，有研究显示，旋磨可改善左主干合并钙化PCI预后，无论是死亡率降低，以及MACE事件发生率等；一项单中心研究显示LM的旋磨短期及长期预后良好。

钙化病变介入治疗策略

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IVUS指导

IVUS指导有利于改善预后，有研究证实，无论是单支架还是双支架，在IVUS指导下进行，支架贴壁不良、MACE事件发生率等均降低。

• 术前可评估斑块特征和分布、钙化程度、病变长度、血管直径等，来决定单支架还是双支架，是否旋磨，选择合适支架；

• 支架术后可观察支架贴壁情况、最小管腔面积，是否存在夹层或血肿等并发症，从而降低血栓、再狭窄率等，改善预后。

手术处理要点及技巧

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钙化的处理

关键点:

• 需要做充分预处理，避免支架嵌顿、脱载、扩张不开；

• 防止处理不当导致主干或前降支、回旋支急性闭塞或支架内急性或亚急性内血栓。

处理要点:

• 充分预扩张，必要时非顺应球囊高压扩张、切割球囊；

• 最好旋磨；

• 可先对靶病变进行旋磨，再用耐高压非顺应球囊预张；

• 尽可能先采用IVUS评估斑块的性质、钙化的程度和范围、管腔的大小，用以指导旋磨头的选择；

• 高危患者必要时可考虑预先放置主动脉球囊反搏泵和临时起搏器。

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病变位于主干开口或者体部

关键点:

• 避免嵌顿或长时间阻断或影响前向血流；

• 支架定位准确，压住开口斑块。

技术策略和要领：

• 股动脉或桡动脉入路；

• 选择不影响血管远端灌注、有一定支持力的指引导管如JLST或者适当小一号的EBU、XB，必要时选带有侧孔GC；

• 导丝套球囊提前到位至GC近开口，一旦导丝通过球囊及时跟进迅速扩张；

• 随时观察压力变化一旦嵌顿沿导丝划出导管，离开左冠开口；

• 预扩张充分：短时、多次、预扩球囊选直径2.5mm以上；

• 支架定位推荐多个加头体位定位。

主干开口病变支架定位非常重要，支架压住开口上缘，避免之后地理丢失

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病变位于主干分叉

关键点:

• 分析分叉类型决定采取单支架还是双支架术式；

• 减小支架后并发症(血栓、再狭窄)：腔内影像学指导。

技术策略和要点：

• 股动脉或桡动脉或肱动脉入路；

• 选择有较强支持力的大腔指引导管(最好7F或以上)如EBU、XB等；

• 依据分叉病变特征选择单支架(LM-LAD支架 cross-over回旋支)或适宜的双支架术式：Crush、 Cullotte等；

• 选择单支架时，即便是分支开口狭窄不明显也主张导丝保护；

• 支架前充分预处理：预扩、旋磨等；

• 术中建议IVUS指导，确保支架贴壁良好。

左主干分叉病变的治疗策略

支架术后近端优化（POT）很重要

总结

1. 与其它部位病变相比，左主干病变PCI手术风险大，技术要求高，即刻PCI效果与患者近期和远期预后直接相关。PCI术前需要仔细分析病变的解剖特征，并结合患者的临床情况制定合理的个体化PCI策略。

2. 当左主干合并钙化时，PCI术前需要对钙化程度进行评估，选择合适的预处理策略，轻、中度钙化可以采取非顺应性球囊、切割球囊等充分预扩张，严重钙化时需要进行有效的旋磨等预处理，但对于复杂严重的主干病变采取旋磨时可能会导致血流动力学障碍，IABP等循环辅助支持有利于提高PCI手术安全性。

3. 术前、术中和术后IVUS等腔内影像学指导有利于改善远期预后。