《伤寒论》、《金匮要略》里热并见恶寒的辨治规律研究

1.本研究的意义

从《伤寒论》（以下简称《伤寒》）太阳病的提纲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”可知，恶寒是太阳病的主要症状；而从太阳病的主治方剂麻黄汤、桂枝汤等来看，辛温解表是太阳病的主要治法。

在《伤寒》中，温病的定义是“发热而渴，不恶寒者，为温病”。就这个定义而言，温病可以非常明确地通过“渴”而“不恶寒”来与太阳病相鉴别。然而，温病学派兴起之后，某些医家将恶寒一症也纳入了温病的症状范畴，这使中医对急性热病的辨治趋于复杂。

其实，“温病”、“太阳病”等仅仅是病名上的差异而已，在分析具体病例的时候，应该透过病名看病机，才能真正解决问题。虽然温病的具体概念和内涵在历代都有所不同，但其核心病机基本一致，即以“里热”为主要表现。

数百年来，温病学家一再地疾呼“不可以伤寒法治温病”，其核心内涵应该是“不可以辛温解表法治疗里热”。但在临床中，为什么会出现用辛温解表法治疗里热的情况。其原因是，在急性热病过程中，里热可能会同时见有恶寒，容易误用辛温解表。而临床中这种情况该如何正确地进行辨治，这是一个值得研究的课题。

2.本研究的具体内容和结果

正是基于以上认识，本文希望通过重点考察《伤寒》和《金匮要略》（以下简称《金匮》）里热并见恶寒的情况，试图探讨其病机和治则治法，以期有益于中医对急性热病的辨治。

笔者通过仔细研读《伤寒》、《金匮》原文发现，其中，里热并见恶寒的相关条文至少有10余则。分析归纳形成原因包括：（1）里热本证所致，即恶寒的出现是由于里热本身的病理所引起的；

（2）里热兼证所致，即恶寒的出现是里热兼证的病理所引起的。现对其辨治规律分述如下。

2.1里热本证所致

2.1.1邪热干肺，肺气不利，不能周行于表，而见恶寒《伤寒》第109条“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门”。其病机为肝木气旺，反侮肺金，肺气之宣发肃降失常，不能周行于表，则见恶寒。即汪苓友《伤寒论辨证广注》所谓“肝来乘肺，肺受邪热”，而“肺主皮毛”，故见“恶寒”。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》问曰“病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出.风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干，喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死”。肺痈而见恶寒甚至振寒的机理是热毒壅肺，肺气不利，不能周行于表，故见恶寒。即尤怡《金匮要略心典》所言“热盛于里，而外反无气”。

以上两条的共同病机是邪热干肺，肺气不利，不能周行于表，而见恶寒。其治疗原则是“解除肺邪，恢复肺气的宣降出入”，从而达到“里热清”而“恶寒解”的治疗目的。针对具体病因的具体治法则各不相同。如《伤寒》第109条，用“刺期门”来泻肝气，从而截断肺脏所受邪气的来路，恢复肺气的功能；如《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》则用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤等涤荡在肺之痰热毒邪，恢复肺气的宣降出入等。

2.1.2体内有“痈”，营卫滞留，卫气不能畅行，卫外失温，故见恶寒《金匮·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第1条“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”。本条泛论疮痈初起多见恶寒，其病机是：营卫滞留于疮痈局部，卫气不能行于肌表。徐彬《金匮要略论注》注云“内有壅结之毒，致卫气为内热所搏，不行于表，而外反洒淅恶寒”。

《金匮·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第4条“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之”。

本条特论肠痈而见恶寒，其病机与上条相同。另外，2.1.1所述肺痈而见“恶寒”也可归于此类。以上3条的共同病机是体内有“痈”，营卫滞留，卫气不能畅行，卫外失温，故见恶寒。其治则是：消除局部疮痈，使营卫之气的运行恢复通畅。具体治法则有多方面，如《金匮》用薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤等清热解毒、排脓散结、泻下瘀热等。

2.1.3阳热内盛，迫津外泄，汗出肌疏，而见恶寒《伤寒》第169条“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。其病机是阳明热盛，迫津外泄，汗出肌疏，津气两伤，不胜外寒。《医宗金鉴》注云“阳明内热熏蒸于背，汗出肌疏，故微恶寒”。《金匮·痉湿病脉证第二》第26条“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。其病机是暑热内迫，汗出过多，卫气虚弱，腠理疏松。《金匮要略心典》注云“恶寒者，热气入则皮肤缓，腠理开，开则洒然寒”。

以上两条的共同病机是阳热内盛，迫津外泄，汗出肌疏，而见恶寒。其治法是用白虎汤清热生津，使里热得清，汗出减少；加人参益一身之气，兼以固护肌表。进而达到“里热清”而“恶寒解”的治疗目的。

2.2里热兼证所致

2.2.1“心下热痞不急不重”兼有“表寒未解”《伤寒》第164条“伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，后攻其痞，解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连黄芩泻心汤”。其病机为伤寒“先下后汗，治失其序”，致使无形邪热结于心下，又兼有表寒未解。

2.2.2“阳明里热不盛”兼有“表寒未解”《伤寒》第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。其病机为阳明病兼有表寒未解，以表寒为主，“阳明里热不盛”。

以上两条具有共同之处，即里热证兼有表寒证，而且里热不急不重。所以，它们的治则都是“先表后里”。“解表宜桂枝汤”而不用麻黄汤，原因有（1）有“复发汗”和“汗出多”等因素；（2）桂枝汤的辛温之性较麻黄汤为轻，更不容易助长原有之“里热”。

2.2.3“胃阳太盛”兼感“表寒”《伤寒》第183条“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”。《伤寒》第184条“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”。

方有执《伤寒论条辨》、黄元御《伤寒悬解》等都认为以上两条是指太阳传入阳明而言，笔者认同此观点，但方、黄都没能很好地解释为什么传变速度会如此之快？笔者认为其病机应该是［1］病者属“胃阳太盛”之体，又感“外寒”，寒邪很快入里化热，所以“恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”。因为此时，里热为重为急，表寒为轻且有迅速入里化热的趋势。所以其治则应该是直接清里，不须也不能解表。具体治法则可视具体病情而用白虎、承气等汤清泄里热。

2.2.4“心下热痞”兼有“表阳不足”，二者轻重缓急程度相仿《伤寒》第155条“心下痞，而复恶寒（表阳虚）者，附子泻心汤主之”。其病机为：“心下热痞”兼有“表阳不足”，成无己《注解伤寒论》注云“心下痞者，虚热（笔者注：即后世所谓的“无形邪热”）内伏也；恶寒汗出者，阳气外虚也”。“心下热痞”兼有“表阳不足”，二者轻重缓急程度相仿，所以其治则是“表里同治”，具体治法是用附子泻心汤“清热消痞，扶阳固表”。

3.本研究的结论

依据恶寒的形成原因，可将《伤寒》、《金匮》里热并见“恶寒”的情况分为两大类：（1）里热本证所致；（2）里热兼证所致。临床上处理这种情况的大原则是前者可以直清里热，使肺气或营卫之气的功能恢复正常，则可达到“里热清”而“恶寒解”的治疗目的；后者属于“表里同病”的范畴，应该依据《伤寒》“表里先后缓急”的治则进行处理（具体而言，里热不急不重，先解表后清里；里热急重，直接清里，不须也不能解表；里热与表证轻重缓急程度相仿，则可以表里同治）。

4.值得注意的一个问题通过研究，笔者发现，《伤寒》、《金匮》只是将“怕冷”这一临床症状统称为恶寒，并没有进一步细分。后世医家为了更加准确地辨别“怕冷”的病机，故将其细分为：怕冷，近火或加衣被不减，为恶寒；怕冷，近火或加衣被能减轻，为畏寒。笔者认为，二者的区分确实有非常重要的临床价值。如果从后世恶寒和畏寒的定义来看，《伤寒》、《金匮》白虎加人参汤证和附子泻心汤证所见的恶寒应当归于后世畏寒的范畴。

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