<伤寒论>条辩运用（麻杏石甘汤）

<伤寒论>条辩运用（麻杏石甘汤） (转载)

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发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【诠释】

太阳病发汗后，身无大热者，不可再用桂枝汤发汗解表。如果出现汗出而喘，说明太阳病虽经发汗 ，外邪未解，热趋于里，上迫于肺肃降不利而喘；汗出者是里热壅盛，迫津外泄的现象，非太阳中风表虚证，故不可再服桂枝汤，应以辛凉重剂麻黄杏仁甘草石膏汤泄热平喘。

‘汗出而喘’是本条的主证 ，‘汗出而喘’与‘喘汗润发’在证候表现上相似，实则虚实有别。喘汗润发是肺气将绝，症见张口抬肩，端坐呼吸，精神恍惚，脉象散大，汗出而喘是里热迫津，肺火壅盛，呼吸气粗，脉象洪滑。二者一亡脱，一热壅，一虚一实，自当有别。

至于邪热壅肺，当有辅症佐之，如喘咳痰黄，口渴心烦，苔黄舌红，脉右寸独大滑数为是。

【治法】

清泄里热，宣肺平喘。

【方药组成】

麻黄4两【去节】，杏仁50个【去皮尖】，炙甘草2两，石膏半斤【碎。锦裹】。

【服法与禁忌】

上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。

【经方方论】

 本方为麻黄汤去桂枝易石膏而成。麻黄辛温，宣肺平喘，石膏甘寒，清泄里热，麻黄配石膏，宣肺定喘而泄热。在配伍剂量上有讲究，石膏五倍于麻黄，借石膏甘寒之性，监制麻黄之辛温，致发散之力受限，又充分发挥其宣肺平喘的功效，使辛温变为辛凉重剂；杏仁与麻黄相配，宣肺平喘，协同增效；甘草调和诸药，同时又有止咳作用。四药相合，共同起到宣泄肺热的良好效果。

【经方新用】

【1】麻杏石甘汤加金银花30克，黄芩12克，鱼腥草30克，胆南星12克，治疗支气管肺炎，证属热邪壅肺型。

【2】麻杏石甘汤加胆南星12克，浙贝母15克，金银花30克，前胡12克，瓜蒌30克，治疗下呼吸道感染咳深气粗痰盛者 。

【3】麻杏石甘汤加胆南星12克，天虫20克，地龙15克，苏子12克，白果12克，治疗痰热壅肺之哮喘。

【新用方义】

麻杏石甘汤是汉代仲景创制治疗肺热喘咳 的经方，药少量重，配伍精当，彼此协调，寓义深奥，非见咳止咳，见喘治喘的时方，故奏效快，变换多，可适用多种不同的病症，譬如麻疹闭肺、支气管肺炎、下呼吸道感染、膈热壅肺之哮喘以及百日咳等等。只要热在肺，肺卫郁闭，宣降失司，投之无不效焉。如果巧妙的加减，效果更为卓著。

从麻杏石甘汤的方义看，是里热充斥肺胃气分，亦可波及肌层关节，形成的热痺，配伍散风祛湿的药物，皆有良效。它如，传染性单核细胞增多症，鼻渊，闭肺暴咳等，依本方配情化裁，如苍术9克，防己8克，薏苡仁20克，杏仁12克，金银花30克，忍冬藤30克，秦艽15克，独活9克，防风10克。 

【医案举例】

例1，

卢某， 春感风温，咳嗽咽痛。翌日，呼吸急促，频咳喘息，鼻翼煽动，倚息难卧，口渴苔黄，咯痰黄稠，时有汗出，脉右寸独大滑数。血检；白细胞18000/立方毫米，中性细胞80%胸透；肺下叶有片状模糊阴影。

西医诊断；肺感染。   辨证；风温犯肺，痰热壅肺。    治法；辛凉宣泄，止咳平喘。   方药；麻杏石甘汤加味。

组成；麻黄5克，杏仁12克，甘草10克，生石膏30克，黄芩12克，金银花30克，胆南星12克，浙贝母15克，苏子12克，白果10克，每日一剂，水煎分早晚二次服。

复诊；药服5剂，咳喘明显好转，身热已退，黄稠痰减少易咯，夜能平卧入睡，原方继服3剂愈。

例2，

陈某，男25岁。冬季感寒，头疼身痛，恶寒无汗，咳嗽胸闷，脉浮紧。此风寒束表，肺且郁闭。延误失治十余日，身显大热，洒淅寒战，呼吸短促，喘咳憋闷，鼻翼煽动，咳吐黄痰。血检；白细胞18600/立方毫米，中性细胞80%。听诊；两肺下叶有湿啰音 。胸透；肺纹理增重，伴小片状模糊阴影。   刻诊；面赤口渴，夜热烦躁，频咳声重，舌红苔黄腻，脉右寸独大滑数。

诊断；感染性肺炎。  辨证；痰热壅肺，气逆咳喘。  治法；清泄肺热，涤痰平喘。方药；麻杏石甘汤加味。

组成；麻黄5克，杏仁12克，甘草10克，生石膏30克，黄芩12克，天竺黄10克，胆南星12克，鱼腥草30克，金银花30克，苏子12克，冬瓜皮30克，鲜苇茎30克，桑白皮30克。每日一剂，水煎分早晚二次温服。

复诊；服药5剂，呼吸稍趋平稳，咳甚小有喘促，憋闷感较前减轻，痰量减少，夜能平卧。听诊；肺部啰音见少 ，继服原方5剂，诸症大减。胸透肺部阴影消失，化验白细胞11800/立方毫米。余症烦热口渴，舌红少津，脉转细数，此肺热化燥伤津候，上方去天竺黄、黄芩、麻黄，增沙参30克，麦冬30克，知母12克，花粉15克，养阴润肺，5剂病安。

【按语】

麻杏石甘汤是麻黄汤的变方，是为太阳伤寒发汗下后，身无大热，汗出而喘所设，凡邪热壅肺之咳喘服之有良效。若寒邪闭表无汗者 ，麻黄可增量，石膏当3倍于麻黄；若无表寒证者，石膏可5倍于麻黄。太阳病外邪所致咳喘本方固然可以使用，就是内伤杂病见有热邪壅肺者，同样可服麻杏甘石汤，关键不在时邪与内伤，问题是有无邪热壅肺的体征。如汗出而喘，鼻翼煽动，呼吸急促，咳喘痰稠，舌红苔黄，脉右寸独大滑数，则为必俱之症。