大柴胡汤加减治疗胆道疾病体会

大柴胡汤加减治疗胆道疾病体会 (转载)

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     大柴胡汤乃《伤寒论》治疗少阳、阳明并病的著名方剂。方由柴胡、黄芩、芍药、半夏、炒枳实、生大黄、生姜、大枣八味药组成，既可和解少阳，又能泻下热结。近年来，笔者在临床上用大柴胡汤加减治疗胆道疾患，取得满意效果。现举隅如下。 

　　胆囊炎 

　　案1 某男，46岁，农民。2004年7月20日初诊。患者2d前午餐后出现疼痛伴发热、恶心呕吐、腹胀纳差。乡卫生院按急性胃炎，给予氟哌酸、颠茄等西药治疗无效，转来我院。体检发现，右上腹部持续性剧痛并向后背放射。T38.9℃，皮肤及巩膜轻度黄染，莫非氏征（+）。实验室检查：WBC1.2×109/L。B超提示：胆囊增大，胆囊炎。于是以急性胆囊炎收住入院，给予解热解痉以及抗生素静脉滴注，但直到次日凌晨疗效仍不明显。查总胆红素（STB）70umol/L，直接胆红素（DBIL）12umoL/L。患者求中医保守治疗。刻诊：胁肋胀痛，窜至后背，发热，口渴心烦，恶心呕吐，食欲不振，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄微腻，脉弦滑而数。拟方：柴胡、黄芩各15g，茵陈、蒲公英各20g，自芍30g，生大黄（后下）、郁金、枳实、槟榔各12g，制半夏、栀子、延胡索各10g，黄连5g。水煎服，因病势较急，每日服用2剂。用药2d，患者大便通畅，黄疸消退，T37.4℃，胁痛缓解。守方续服7剂，改每日1剂，服后诸症消失，食欲转佳。实验室复查：WBC及STB、DBIL均恢复正常，痊愈出院。

　　按 中医学认为，胆囊炎属“胆胀”、“胁痛”等证范畴，均与肝胆有关。据临床观察，其急性患者或慢性急性发作患者，病机多与肝胆气滞，湿热壅阻，腑气不通有关，故以大柴胡汤加减治之，收清肝利胆，泻热通腑之效。伴黄疸者加茵陈、栀子，痛甚者重用白芍，并可加延胡索、郁金，大便于结者加槟榔，恶心呕吐甚者加竹茹等。笔者还常加用蒲公英、黄连、金银花等以清热解毒。值得注意的是，本病若出现持续高热、寒战不退，疼痛剧烈，黄疸加深等症状时，是病情恶化，应及时结合外科处理。

 　　胆石症

　　案2 某女，32岁，干部。2007年10月21日初诊。患者2年来经常出现上腹部疼痛，恶心，食欲不振，自购助消化药后缓解，未予在意。昨日午餐进食油腻后，突然症状加重。经某院B超检查，发现胆囊液平面4cm，囊壁增厚，给予解痉针、消炎利胆片后，症状缓解，今又复发，故来就诊。经胆囊造影，复查B超，发现胆囊内有4块结石。最大者1.7×1.0cm，痛势较剧。于是以胆石症、胆囊炎收住入院。入院后给西药抗菌消炎、排石、止痛等制剂均疗效不佳，求中医会诊。时症：右胁疼痛，口苦咽干，食欲不振，恶心呕吐，舌红，苔黄微腻，脉弦滑。拟方：柴胡、黄芩、炒枳实各10g，白芍30g，制半夏12g，生大黄（后下）6g，金钱草30g，鸡内金、郁金、香附、川楝子、延胡索各10g。水煎服，日1剂。服药7剂，痛势顿减，食欲增加。又进7剂，并加服消炎利胆片、排石冲剂，期间断续有结石排出，诸症随之消失。复查B超，胆囊内结石已消失，痊愈出院。后跟踪随访2年，未有复发。

　　按 中医学认为，胆石症属“胁痛”、“腹痛”等证范畴，乃肝郁气滞，湿热内蕴，蕴久成石，阻滞胆道所致。患者平时可无症状，发作时多以右胁疼痛、食少腹胀、恶心呕吐为主要表现，B超确诊率高。根据其病机，选用大柴胡汤颇为合拍。临床上，笔者常加郁金、金钱草、鸡内金、海金沙以化石排石。痛甚者，重用白芍，加延胡索、川楝子以理气止痛；可酌加香附、佛手、香橼以助疏肝解郁，理气和中之力。值得注意的是，若单块结石直径大于2cm者，恐难排出，应考虑碎石或手术。

 　　胆道蛔虫症

　　案3 某男，20岁，学生。1993年5月9日初诊。患者昨晚在自习时突然感到右上腹钻顶样绞痛，恶心呕吐并吐出蛔虫1条，急送当地医院治疗，但病情来得遏止，今晨转来我院。诊见：右上腹阵发性剧痛，抱腹号啕，辗转不宁，拒按。平患后则如常人。急查B超提示：胆总管下段可探及双管征。根据病史与检查结果，诊为”胆道蛔虫症”，收住入院。舌红，苔薄黄，脉弦。试以中药治之，拟方：柴胡、制半夏各10g，生大黄（后下）6g，白芍30g，乌梅、使君子、槟榔、黄芩、炒枳实、延胡索各10g。水煎服，日1剂。仅服1剂，疼痛减轻，当晚夜半大便排出大小蛔虫近10条。又投2剂，断续排出蛔虫5条。随后观察治疗1d，并复查B超，症状体征完全消失而出院。

　　按 中医学认为，胆道蛔虫症属“蛔厥”、“腹痛”、“胁痛”等证范畴。患者平时多无症状，但发作时疼痛剧烈，辨证多属肝气郁滞，胆气不行，故以大柴胡汤加减治疗。又因蛔虫得酸则软，得苦则伏，得辛得死，而方中柴胡、大黄、黄芩、自芍多具有辛苦酸之性，所以取效更捷。笔者临床上常加入乌梅，以其酸安蛔；加入使君子，以驱蛔杀虫；加入槟榔，有杀虫、麻痹虫体作用，同时合大黄、枳实，还能促进肠蠕动，利于虫体排出；有发热、脉数等热象者。可酌加黄连、茵陈、金银花、连翘等以清热解毒，疏利胆气。