|
验案1 陈某，男，68岁。1975年11月7日初诊。 患者于1个月前即病胁痛腹胀，胸闷不思饮食，四肢乏力，头痛身重，午后低热，小便色黄，大便溏薄。经某医院检查，诊断为胆囊炎。经治疗未见效果，病情更有发展，目前更加少气乏力，面色微黄不泽，两足已不能任地，进食则呕吐，大便不爽。脉弦细而濡数，舌白腻微黄。 属肝郁乘脾兼挟湿热之候。治法当以疏肝运脾，清利湿热为主。 柴胡6g，黄芩9g，滑石12g，厚朴9g，豆蔻仁3g，法半夏9g，冬瓜子12g，瓜蒌20g，木通6g，竹叶9g，郁金9g，枳实9g。水煎服。 二诊：服上方4剂后，呕吐已止能稍进饮食，大便稍爽，头身疼痛大减，精神亦有好转，但睡眠欠稳，胁间仍疼痛如故。因考虑湿热久羁，最易劫阴，故去柴胡、黄芩，加入刺蒺藜、牡丹皮、白芍，疏肝调气而不损阴分，以茯苓易木通，因其大便稍爽，故以枳壳易枳实，瓜蒌皮易瓜蒌，加重疏理胸胁滞气。 刺蒺藜12g，牡丹皮9g，白芍21g，滑石12g，厚朴9g，豆蔻仁3g，法半夏9g，冬瓜子12g，茯苓9g，瓜蒌皮9g，竹叶9g，郁金9g，枳壳9g。 三诊：服上方已得显效，即续服10余剂。目前诸症大减，饮食增进，二便正常，精神更加好转，胸闷、低热现象均已消除。目前两足已能任地，但尚有推软感觉，舌上腻苔已退，微觉口中干燥，胁间犹觉不适，多食则胃脘不舒。看来湿热虽基本消退，但肝脾尚不调和，再予疏肝运脾，健胃兼顾阴分之法。 刺蒺藜12g，牡丹皮9g，白芍12g，郁金9g，沙参12g，天花粉9g，山药12g，枳壳9g，神曲9g，茯苓9g，生谷芽15g，甘草3g。 四诊：续服上方8剂后，诸症已基本痊愈，只微觉口渴，行走不如昔日之矫健，脉尚微数。此为久患湿热伤阴，津液不足，筋脉失养之故。拟益胃汤二至丸加味以调理之。 沙参12g，山药12g，石斛9g，芡实12g，生谷芽15g，白芍9g，桑枝30g，牛膝9g，女贞子12g，墨旱莲12g，麦冬9g，天花粉12g，甘草3g。 经上方治疗后，诸症皆除。经随访数月，情况一直良好。 按：《温病条辨》谓“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温”。本例所表现之症，与此颇相类似，故本案应属湿温范畴。究其病机，胁痛脉弦为肝郁，肝郁乘脾则出现不思饮食，甚至进食即吐，以及腹胀，大便不爽等脾滞现象。脾不健运，则湿从内生，故身体沉重，面色萎黄。湿郁化热，故有午后低热，大便溏薄，小便色黄，脉象濡数，舌腻微黄等湿热见证。脾主四肢，脾为湿热所困则四肢乏力，且“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为萎”（《素问·生气通天论》）。故有两足不能任地之症。湿热之邪壅于上则见胸闷。综合以上病机分析，本例为肝郁乘脾，兼挟湿热之证，治法以疏肝运脾，清利湿热为主，方用三仁汤加减化裁，其中柴胡、郁金疏肝解郁；厚朴、枳实、豆蔻仁、法半夏运脾止呕；黄芩、冬瓜子、木通、滑石清利湿热；竹叶以清上；瓜蒌以宽胸。 医案出处：《李斯炽医案》 验案2 李某，女，25岁。 患右上腹及剑突下胀痛，恶心食少约年余，曾在该医院检查照片，诊断为“胃炎”，但治疗效果不显，1972年4月中旬病情突然加重，检查时触到肿大之胆囊，始确诊为“慢性胆囊炎急性发作”转余诊治。来诊时，症见右上腹及胃脘疼痛较剧，时有寒热，食少厌油，恶心呕吐，心下痞满，口干苦，大便燥结，小便深黄，脉两关细弦，黄白腻苔满布舌面。 此为阳明少阳之郁热蕴结于里。治宜少阳阳明两解，佐以疏肝理气，以大柴胡汤加减治之。 柴胡9g，黄芩9g，法半夏12g，枳实9g，白芍12g，酒大黄9g，广木香6g，乌药9g，炒川楝子6g，延胡索（杵碎）6g。 二诊：上方2剂后，大便先下老黄燥粪，后下稀便3次，腹胀缓解。寒热退，上腹仍胀闷不适，为热邪衰半，肝胃未和，治宜疏肝和胃。 柴胡9g，枳实9g，白芍15g，川芎9g，制香附9g，青皮9g，乌药9g，炒川楝子6g，延胡索（杵碎）6g，制乳香6g，制没药6g，甘草3g。 半年后因妊娠反应来诊，谓：上方连服10余剂后，“胆囊炎”一直未发。 按：本例为阳明腑实及少阳胆经郁热证，故先治以大柴胡汤，方用大黄、枳实攻下热结；柴胡、黄芩疏解少阳郁热；法半夏和胃降逆，白芍敛阴和营，缓急止痛；更入木香、乌药、川楝子、延胡索行气舒肝止痛。热清之后，即投柴胡疏肝散合金铃子散加味以疏肝和胃，行气止痛。 医案出处：《李继昌医案》 验案3 王某，女，40岁。 因上腹部阵发性疼痛1个多月来诊，曾在某医院胆囊造影示胆囊收缩功能不佳，诊断为慢性胆囊炎。来诊时上腹部疼痛、痞满，恶心呕吐，纳差厌油，疼痛剧烈时出汗，但身无寒热，口苦口黏，口干而不欲饮水，舌有瘀点苔黄腻，脉象弦细。 证属脾胃湿热，肝郁血瘀。拟辛开苦降合疏肝活血，并佐清肝。 全瓜蒌、金钱草各30g，半夏、黄连、枳实、川楝子、生蒲黄、五灵脂、制香附、焦山楂、六曲各10g，夏枯草、蒲公英各15g，延胡索（研末、冲服）3g。 6剂后，上腹部仅略感隐痛，痞满大减，精神好转，食量增加，舌苔黄腻消退，亦无恶心呕吐，仍予上方继续加减调理，病情稳定，未再急性发作。 按：本案为慢性胆囊炎患者，以上腹部阵发性疼痛为主要表现，同时有痞满，恶心呕吐，口黏，苔腻，此为中焦湿热之象，时氏辨为脾胃湿热，肝郁血阻之证，以小陷胸加枳实汤行气疏肝，宽胸除满，以金铃子散、失笑散加香附疏肝活血，焦山楂、六曲健运中焦，以夏枯草、蒲公英、金钱草清肝利胆。 医案出处：《时门医术》—时振声 验案4 王某，男，39岁。 阵发性寒热，出现黄疸，伴右上腹部疼痛，每隔12～15日发作1次，已达半年余。化验检查：白细胞28.3×109/L，中性93%，淋巴7%；尿胆素阳性；总蛋白及白/球比值正常，黄疸指数35U，凡登白反应直接、间接均阳性，脑絮（+），硫酸锌浊度9U，总胆固醇5.17mmol/L；胆汁培养为大肠埃希菌。先后在某医院住院4次，诊断为慢性胆囊炎急性发作。现症：近数月来，先时觉腹中隐痛，旋即寒热往来，继而出现黄疸，口苦，恶心，胃纳减退，大便在发病时出现白色，多便秘，小溲黄赤，舌苔中后微黄带浊，前半白腻，脉象弦滑。 辨证属湿遏热伏，胆腑不净，邪气久羁，胃失和降，证属少阳阳明同病。治以化湿清热，舒胆和胃。 柴胡9g，黄芩9g，茵陈9g，黑栀子9g，升麻3g，玄明粉9g，郁金9g，枳壳6g，败酱草10g，厚朴10g，半夏8g，甘草6g。 服上方30余剂后，基本控制了反复发作，继以原方去厚朴、茵陈，加党参、当归等，连服100余剂，体重增加10kg，恢复工作。追踪观察3年，身体健康。 按：发病虽达年余，然湿热之邪，始终在气分流连，故以化湿清热，舒胆和胃之剂，经服药30余剂，病变得以控制，继进补益以巩固疗效。本例病变反复发作，其所以得能控制者，可能与方中具有升清降浊，即解毒和利胆作用的升麻和玄明粉，有着密切的关系。 本例病变反复发作，其所以能控制者，可能与方中具有升清降浊，即解毒和利胆作用的升麻和玄明粉，有着密切的关系。 医案出处：《潘澄濂医案选》 |
|
|
