|
大柴胡汤 验案一：心悸、痞满 骆某某，女，43岁。2009-7-16初诊。10天前，因感冒发热在某诊所输液时出现过敏反应，胸闷、心慌，经抢救后脱险，自此10余天来，每日阵发性心慌，伴胸胁及上腹部胀满不适，心烦，焦虑，易怒。在市某医院诊为胆囊炎，心血管神经症，口服多种药物无效。诊见：精神差，心慌，胸胁及上腹部胀满，不时嗝气，口干苦，心烦甚，纳可，眠差，大便干结，小便黄。舌质暗，脉黄腻，脉弦细。有胆囊炎史5年。辨证属少阳、阳明合病。 方拟大柴胡汤合栀子厚朴汤化裁：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g，黄芩、生大黄（后下）、白芍、栀子、郁金各15g，红枣9枚（掰开）。3剂，日1剂分2次服。 二诊时患者心慌、心烦、焦虑明显减轻，大便已基本通畅，上腹部胀满消失，仍有胸胁闷胀不舒，上方生大黄减至9g，继服3剂，诸症消失。 按：患者因外感发热并输液反应，致使邪入少阳，郁火内炽，又犯阳明，邪热扰胸，浊气滞腑，热壅气滞而致诸症。证属少阳枢机不利，阳明气滞热结，兼邪热扰胸，治疗之要在于宣展枢机，通下阳明兼以清热除烦。故方拟大柴胡汤和解少阳，清泄郁热，利气消痞，通下里实，合以栀子厚朴汤清热除烦，行气除满，二方相合，郁热疏解，气机畅达，积滞得下，诸症得除。郁金有行气解郁活血之功，为血中之气药，加之以加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。 验案二：胁痛 侯某某，女，48岁。2008年5月3日初诊。1周前，感到左胁部疼痛，初以为是岔气，贴止痛膏无效，继之愈痛愈重，局部渐出红疹，后迅速变为簇状疱疹，并伴剧烈疼痛，痛得夜寐不安，在市某医院诊为带状疱疹，多种药物治疗无效。诊见：体型较胖，面色虚浮，左胁部沿第6肋间呈带状分布红色簇状疱疹，剧痛，心烦异常，痛重时还有胸闷感，口干、口苦，大便干结，舌淡、舌体胖大，苔黄滑腻，脉弦滑。有糖尿病史3年。辨证属少阳、阳明合病兼痰浊痹阻。 方拟大柴胡汤、栀子豉汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蒌、薤白、生姜各30g，黄芩、枳实各20g，生大黄（后下）、栀子、淡豆豉、炙甘草各15g，大枣7枚（掰开）。4剂，日1剂分2次服。 二诊：药后腹泻数次，疼痛、胸闷、心烦明显减轻，夜间已可安睡，效不更方，原方减大黄量为10g，减瓜蒌为15g，加醋元胡30g，继服4剂。痊愈。 按：患者素有痰盛之体，此次发病乃少阳郁热较甚，入于阳明，留扰胸膈，内结成实，又兼痰浊壅塞而成诸症，既有少阳郁热，阳明外证及里实证，又有痰浊阻痹经络之证。其痛主要是因枢机不利，邪热郁滞，痰浊阻痹，不通则痛。治之关键在于调和枢机，清宣郁热，豁痰通下，故主以大柴胡汤宣展枢机，通下里实，以通调气机。合以栀子豉汤清宣郁热，以解心中烦闷。再合瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳。二诊加元胡意在活血理气以加强通滞止痛之力，因其“能行血中气滞，气中血滞”，功在“活血、理气、止痛”（《本草纲目》）。实际上，元胡一味，用途甚广，传统认为主要用于气滞血瘀所致的痛证（症），但笔者临床体会，在各种痛证中，无论证属寒热虚实，加之皆可增强疗效。
一、阳明少阳合病 许叔微医案：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服而病除。(《伤寒九十论证十三》)
按语：往来寒热，柴胡证俱有，惟热结在里．乃大柴胡证之独兼也。何以知有热结在里，以脉洪大而实故知也。脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除，此用小柴胡不应而大柴胡不爽之故也。
二、阳明急下证 许叔微医案：乡里豪子，得伤寒。身热，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕汗大出。予日：速以大柴胡下之。众医骇然：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药予曰．此仲景不传妙处，诸公安知之予力争，竞用大柴胡，两服而愈。(《伤寒九十论证十四》)
按语：所谓仲景不传妙处，在于《伤寒i~>25
3条：“阳明病，发热汗多者，急下之’’之云。本案虽有汗出，但未至津液枯燥，急速下之，非但不损津，且可急下存阴。蜜兑之法，虽可通便，然其力缓也#039;反致燥结久存而耗津，得不偿失矣。果投大柴胡而中，理同其言。 三、胁痛(慢性胆囊炎)
岳美中医案：李某某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉象弦大。投以大柴胡汤加味： 柴胡12克，白芍9克，枳实6克，大黄6克，黄芩9克，半夏9克，生姜15克，大枣4枚(擘)，金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克。 连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。(《岳美中医案集》1
978：52)
按语：胁痛一证，其痛位主要在肝胆。本案胁痛而见恶心纳呆，腹满嗳气，由肝胆累及脾胃，乃少阳阳明并病之候，切合大柴胡证之证机。据报道，本方治疗胆囊炎属肝胆湿热，气血不利者，效果较佳。 四、胃脘痛(胃溃疡)
刘渡舟医案：贾某某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手术治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。辨证：肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦；火结气郁，则腑气不通而大便不下。 疏方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，大黄6克，白芍9克，枳实6克，生姜1
2克，大枣4枚。 服1剂，大便畅行三次，排出黑色物与粘液甚多，而胃脘之痛，为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。(陕西中医1980；<3：39)
按语：本案病起于气恼，胃脘当心而痛，责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏，性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书所说：“胃病，邪干胃脘病也，……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。’’其辨证眼目是：胃痛吐酸，脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。 五、腹痛(慢性胆囊炎) 彭元成医案：易某，男，5
6岁。久患右上腹痛，西医多次检查确诊为“慢性胆囊炎’’，用药只能控制症状。半月前因食肥脂，发作剧烈，用解痉、止痛、利胆等西药缓解，三日后复发如故。延余诊．辗转不安，肢冷心烦，口吐黄色苦汁，时寒时热，大便三至四日一动，小便色黄如柏汁。舌红，苔黄，脉弦紧。证属腑实闭阻横逆，治当利胆降气，通腑决闭。药用： 柴胡5克，黄芩3克，白芍15克，半夏3克，生姜3克，大黄10克，枳实15克，大枣1
5克。 药服2剂痛止，续诊3剂病愈。访四年只发作一次，服lI剂而愈。 按语：肝胆气急，窜犯阳明胃肠，气机阻滞而疼痛，木横二故用大柴胡汤疏木达土。 六、胸痹(冠心病) 迟炳周医案：刘某某，男，4 9岁，1 9 90年2月1
6日初诊。1年来时常胸前闷痛，2个月前曾在某医院检查诊为冠心病，潘生丁、冠心苏合丸等药收效甚微，遂邀余诊治。症见胸前闷及胁肋，伴心烦易怒，晨起恶心，口苦，心下痞满，得嗳则舒，苔黄腻，脉弦滑。心电图示下壁心肌供血不足，B超检查肝胆未见异常。证属肝郁化火，胃逆痰阻。治宜解郁泻火，和胃降逆，柴胡汤加减。处方： 柴胡、郁金、杭芍药、延胡索、川楝子、炒枳实各1
2克，法半夏、黄芩、生姜各1O克，大黄6克，甘草5克。水煎服，日1剂。 3剂后，自觉胸痛著减，心烦口苦诸症亦明显减轻。以上事增损服至1
5剂，诸症悉除，心电图恢复正常，病告痊愈。 按语：活血化瘀、宣痹通阳、芳香开窍为治胸痹之常法。然本案病情，胸痛连胁，心烦易怒，口苦，一派气郁化火之候；而暖气，乃胃逆浊阻之凿据。证涉肝胃，囿正常法恐难奏功，法宜并治，用大柴胡汤疏肝和胃，正与本证相切，故收捷效。 七、心悸 彭元成医案：刘某，女，5
6岁。因恼怒致发心悸四年余，服中西药，效甚微，心情稍有不遂即复发。近日心中郁郁不乐，心悸失眠，梦多易醒，烦躁不安，口苦恶心，咽干口燥，饮则试唇，手足心热，大便干结如羊矢，溺涩痛。面色无华，舌淡红，苔薄欠润，脉虚弦。证属阴阳失调，本虚标实，治当阴阳并调，补虚泻实。药用： 柴胡3克，黄芩5克，白芍20克，半夏5克，生姜3克，大枣30克，枳实5克，大黄5克。 服2剂大便通畅，再诊续服2剂悸安，三诊处天王补心丹丸料一服善后，访三年未发。(河南中医1985；<1：15)
按语：本案心悸因恼怒而发作，更因腑实而持续。盖恼怒伤肝，肝气不舒，母病及子，诱发心悸，并见情绪失常之证；又因腑热上攻，扰于心宫，而令心悸不已，烦躁不得卧寐，《内经》所谓“二阳之病发心脾’’、“胃不和则卧不安’’也。惟宜大柴胡汤疏利肝胆，通下腑实，待心君气机和利，不被邪扰，则自得安宁矣。 八、不寐(顽固性神经衰弱) 王淑华医案：孙某某，女，38岁。患神经衰弱1
O余年，常服镇静安神药，每晚能睡3～5小时，近1周因精神刺激，夜不能寐，于1O月14日诊以“不寐’’收入院。证见不思饮食，形瘦神疲，周身无力，舌淡苔薄黄，脉沉弦，每晚服3片安定仍不能入睡，头晕，嗜睡，大便不畅。诊为“不寐’’证，系由虚热忧心所致。投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、殊砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。诊余思忖，症有胸闷、心烦、便秘乃由气机不畅升降失利所致。治当疏肝泻热。予大柴胡汤加减； 柴胡1O克，白芍15克，枳实1O克，黄芩1O克，大黄5克(后下)，法夏1O克，柏子仁15克，夜交藤30克。 服3剂后，胸闷、心烦大减，每晚能睡2～3小时，守方续进5剂，大便每日畅行1次，余症缓解，停药观察3天，睡眠正常，痊愈出院。 按语：患神经衰弱达1
O年之久，并屡服镇静安神之品不见好转，实属顽固性失眠证。初据久病多虚，而用补益之剂适得其反。及详察舌脉，乃知少阳气机不利，阳明通降失常使然。《素问逆调论》有训：''阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》日：胃不和则卧不安，此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃，药中病机，斯疾得愈。 九、黄疸(急性肝炎) 林松冈医案：陈某某，女，1 3岁，1
988年1月30日诊。两日来面目肌肤皆黄，尿短赤，寒热往来，脘胁胀闷，纳呆，倦怠。脉弦数，舌红苔黄厚。肝于右肋下2．5cm触及，压痛。肝功能试验，黄疸指致20u，谷一丙转氨酶300u、麝浊1
8u、麝絮++，诊为急性肝炎，中医辨证拟为肝经湿热，邪涉少阳的黄疸。治以泄热利湿，和解少阳。大柴胡汤加减： 柴胡、生大黄(后下)、枳实、黄芩、白芍、茵陈各1
O克，制半夏6克，生姜3片，大枣2枚。 2剂#039;大便通畅，寒热除，胀减；再进1剂，胀消纳增黄减；继服五藤合剂(茵陈、夜交藤，忍冬藤，白毛藤，葡萄藤)3剂。不再进药，豆油腻之食，两个月后复查肝功能已正常。(福建中医药1989；<3：52)
按语：湿热内生脾胃，熏蒸于肝胆，用大柴胡汤疏利肝胆气机，泄下脾胃湿热，临床常合茵陈蒿汤使用。
十、吐血 赵守真医案：黄相群，性急躁，年虽知命，犹有少年豪气。先年患吐血，经三十年未发。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝气郁滞，面鲜喜容。昨晨忽大吐，多紫黑瘀块，半日后尚不时零星而出，自煅发炭钱许，用童便冲服，血寻止。但觉胸膈胀满，中有腥气，午后发潮热，迁延半月未治，迄至恶化，始延族兄某诊之，多日未效，病转增，乃来诊治。按脉弦数，舌苔黄厚，胸胁痞满，频有呕意，口苦不欲食，大便数日一行。……处以大柴胡汤开郁清热，加花蕊石(煅研冲服)清瘀，降香调气。首服2剂无异状，3剂便血数次，间有瘀块，潮热始退，胸膈舒，口中腥气减。此宜解郁和肝，清理余热，改投丹栀逍遥散加茜草、丹参，再5剂诸证渐平。后用滋血开胃药调养康复。(《治验回忆录》)
按语：少年性急而肝火旺盛，境遇不遂而气血凝滞，郁久而溃，故吐血而胸胁满闷。夫气为血帅，血依气行，故《证治汇补》云“治血必先调气，气顺则血行’’。而气郁多责之于肝，又患者血虽不吐，但胸满气腥，午后潮热，系血分瘀热，故治以大柴胡汤清热调肝。以其调肝则气顺，清热而瘀行，瘀行则病已。 十一、泄泻 蓝云祥医案：霍某，女，38岁，1 97
6年秋就诊。患慢性腹泄月余，经常每晨五至八时大便4～5次，便下稀溏，夹有不消化物和风沫。曾服抗菌素、中药四神丸及补脾固涩止泻剂，屡治无验。现腹泻同前，肢体倦怠乏力，口苦，舌质略红，苔薄黄，脉弦稍数。此乃肝木克脾，肠中湿热，治以通因通用。处方： 柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，生大黄9克(后下)，炒枳实9克，白芍18克，炒卜子9克，神曲15克，鸡内金9克，葛根15克。 6剂泻止。(河南中医1981；<6l27)
按语：泄泻病因繁多，病情复杂，治法各异。蓝老中医每遇便次增多，或大便不爽，或有风沫，或有粘液，或臭秽异常，舌苔白腻或黄腻，属于湿热或食积滞留胃肠，常用大柴胡汤治疗，收效甚捷。若兼发热，大便如水，其气臭秽，乃协热下利，方合葛根芩连汤。 十二、休息痢 李佩洲医案：陈某某，女，42岁，1 986年9月4日初诊。患者下痢时发时止已2年余，曾经多方医治未效，近3个月来发作更为频繁。大便每日达3～5次，便下脓血，伴腹痛下坠，脘腹满闷，恶心不思饮食，口苦干，舌红、苔白厚根黄腻，脉弦数。证属湿热蕴伏大肠，治拟清泄大肠湿热，方用大柴胡汤去生姜，加川连、木香。服后即便下较多白色粘液，待3剂尽，大便次数减少，已无脓血，腹痛口苦除，纳食增，苔薄白，原方再进3剂以资巩固。(浙江中医杂志1988~ 十三、眩晕 彭元成医案：张某，女，4 2岁。罹患头昏眼花年余。曾服六味地黄汤、归脾汤等百余剂，效果一般。自发病以来，大便三至四天一次，色暗质硬，小便微黄。患者时寒时热，手足欠温。目张则景物倒置，呕恶清涎，动则如坐舟车，卧则畏光面里。舌淡，苔白厚，脉弦。证属痰热积腑，清阳不升，治当升清降浊，内泄痰热。药用： 柴胡5克，黄芩6克，白芍5克，半夏15克，生姜5克，大枣15克，枳实1O克，大黄1O克。 服方1剂，眩晕减轻，呕恶已止，大便下结粪半盂。再诊一剂病除。三诊处定振丸一料缓缓调治，访三年未发。(河南中医1985~ 十四、暑厥 彭元成医案：戴某，女，28岁。中暑高热41quot;C，入院治疗四日，热未退，于第五日来诊。体温41．5quot;C，惊厥手颤间作，呕吐肢凉，头痛如劈，腹热可扪及结块，口渴饮冷，呼吸气粗，四日未食，大便六日未解，溲赤短少。面色红，舌质红，苔黑有芒刺，脉洪大。证属热盛暑厥，腑实闭结，治当息暑厥，通腑结。药用： 柴胡1O克，黄芩15克，赤芍1O克，半夏5克，生姜3克，枳实12克，大黄12克。 1剂腑通，再剂热退，厥颤皆止，3剂诸症悉除。四诊处竹叶石膏汤加味3剂，清余热而病愈。(河南中医1 985, 十五、喘证(支气管哮喘) 林松岗医案：林某某，男，48岁，1 987年1
2月25日诊。患喘证(支气管哮喘)十多年，今又发作，喘甚而伴恶寒发热，胸闷，痰多稠黄，大便秘结，脉弦滑，舌红苔厚黄。每用青、链霉素，地塞米松，氮茶硷，效果慢且易复发。拟邪在少阳，枢机不利兼腑气不通，热浊上逆与痰搏结于肺，施以和解通腑降浊之法，给大柴胡汤加减： 柴胡、枳实、生大黄(后下)、黄芩、白芍、芒硝(冲)各1O克，半夏8克，生姜3片，大枣2枚。 2剂，大便畅通，诸症大减，惟微喘，痰少许。发作时再用此方仍效。(福建中医药1989；<3：52)
按语：邪在少阳，枢机不利兼腑气不通，浊热上逆与痰搏结于肺，而致咳喘。其辨证要点是：咳喘而伴见大便秘结、胸闷、脉弦。故施以大柴胡汤以和解通腑降浊。 十六、低热(功能性低热)
王淑华医案：何某某，男，32岁。持续性低热4月余，经屡服解热抗炎之中西药均未效。为此曾到省、市医院检查，确诊为功能性低热。于1
989年8月8日来我院就诊，要求中医治疗。以“发热’’收入病房。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37．9℃，其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热’’，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸症有增无减，体温波动在37．9～38．1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，入里化热成实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤： 柴胡1O克，黄芩15克，白芍1O克，法夏1O克，枳实1O克，川军10克(后下)，姜、枣各3克为引。 2剂后，溲便自调，热减(体温37．6℃)，改川军5克(后下)，再3剂，体温正常，尔后予补气和营之剂调治1周，诸证悉除，痊愈出院。 按语：少阳为邪气转入之枢纽，如治疗得当可引邪从太阳而解，若失治则入里传入阳明化热成实。单解表则实热不去，纯清里而外邪不解，故以大柴胡汤和解少阳，内泻腑实收功。 十七、痛经 林松岗医案：郑某某，1 7岁，学生，1
985年3月7日诊。每逢经期即腹痛，经量多，色暗红，挟带块状，伴口苦，胸胁胀痛，脉弦，舌红苔黄。曾用凉血之品，不效。拟热郁少阳，治以和解少阳兼通腑泄热。给大柴胡汤加减： 柴胡、大黄、枳实、黄芩各1O克，制半夏6克，白芍12克，大枣2个三剂 服药期间大便畅而不泻，腹不痛，口苦减，胸胁舒。选用大黄不仅通腑泄热且具有去郁去瘀之功。每月经期再三服，连用三个月经 周期，自此不再痛经，其伴随症状也消失。(福建中医药1989~<3：52)
按语：痛经以寒为多，然本案痛经伴胸胁胀痛、口苦、舌红苔黄、脉弦，则为肝胆湿热，阻塞气机，胞脉不通所致。治用大柴胡汤和少阳，通阳明，令肝胆湿热假肠胃而下，气机一畅，则痛经自愈。 十八、妊娠恶阻 郝文轩医案：殷氏，2 5岁。1 97
9年中秋，病妊娠呕吐#039;月余不瘳。食减身瘦，头汗时出，手心发热，心下如烙，舌苔干黄#039;脉沉而数，重按乃得，所呕皆酸粘液，大便时硬时溏，色黑质粘气臭。余日：“此大实而有赢状也。虽身瘦双身，不可以虚证视之。’’《灵枢》：“胆病者善太息，口苦，呕宿汁。”《素问》日：“诸呕吐酸#039;皆属于热。”治之者当降胃伏胆以制元阳。但得胃和火谧，则呕止酸收。于是施大柴胡汤原方投之。多煎频服，每日三次。三剂而呕止酸伏#039;饮食大进，但黄苔仍未退净。改用《金匮》麦门冬汤，服至四剂而愈。(江苏中医杂志)
按语：冲为血海，隶属阳明。孕而冲脉气盛，挟阳明胃气上逆则呕。用药之道，以治胃降冲为要。大柴胡汤于疏达肝胆气机之中通降胃气，用于妊娠恶阻，每有卓效。或云大黄坠胎，但只要辨证精当，配伍妥善，用之不妨，《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也。”
十九、火丹带状疱疹 彭元成医案：苏某，男，66岁。患带状疱疹并高热住院治疗二十余日。出院四日之后，颈、胸及腰部又现红色块疹，扪之碍手，焦痛火辣。患者时烦热，口干苦，腹觉热，大便干结如羊矢，小便色黄赤。舌质红，苔黄燥，脉弦略数。证属火毒炽盛，腑实热腾#039;治当泻腑实，解热毒。药用： 柴胡3克，黄芩1O克，赤芍9克，半夏3克，生姜3克，大枣15克，枳实1O克，大黄1O克。 服药2剂，腑通热退，再诊处五味消毒饮加味，6剂收功。(河南中医1
985；<1quot;15)
按语：肝胆实火，腑实热毒，结聚于内，攻冲于肌肤，而发疱疹。烦热、口苦、溲赤、便结、苔黄、脉弦，大柴胡证俱备，用之果效。 二十、耳聋 大仓氏医案：一女子1
7岁，疹后患耳聋，用药数十日不知，乞余诊治。按其胸胁满闷，小腹坚块，大便4～5日一次，经信不来者两三月矣。因与大柴胡汤及承气丸。约30日许，大便日2～3行，经利倍常，时或下黑血块数枚，至是耳复聪 按语：耳聋当辨虚实，虚者多因肾精亏损，实者多责肝胆火盛。本案伴见胸胁满闷，大便秘结，乃属胆胃热实，气机受阻，疏泄不利所致，故用大柴胡汤获愈。 二十一、惊悸 吉益南涯医案：一男子恒怵惕怯悸，凡所触目虽书画器物悉如枭首，或如鬼怪，故不欲见物；然有客访之，则一见如亲故，其人归去，则恋恋悲哀，瞻望不止。如是数月，百事咸废，于是求治于先生。先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势延及胸肋，筑筑现于皮外，乃与大柴胡汤加茯苓、牡蛎。服数剂后，秽物屡下，病减十之七八。既而头眩频起，更与苓桂术甘汤，不日而旧疴如洗。 (《皇汉医学》1956,3 18) 按语：心下硬满，延及胁肋，大便秘结，大柴胡证也。良由胆胃之热，上扰神明，神失潜藏，故怵惕惊悸，起卧不安。服用本方则使胆胃热除，魂藏神安而愈。 补述大柴胡汤在《伤寒论》中原方无大黄，但方后云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”考《注解伤寒论》、《金匮玉函经、《本事方》所载本方均有大黄，故以有大黄为是。 柴胡加芒硝汤 方药 柴胡二两十六铢(6克) 黄芩一两(3克) 人参一两(3克)甘草一两(炙)(3克) 生姜一两(切)(3克) 半夏二+铢(洗)(3克)大枣四枚(擘)(2枚) 芒硝-二两(6克) 煎服上八味#039;以水四升，煮取二升，去滓；内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作(现代用法：水煎服，芒硝后下)。 原文伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证#039;下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治 也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104) 解说本证为少阳枢机不利，阳明燥实微结。故以小柴胡汤和解少阳，芒硝泻热去实，软坚润燥。因正气较虚，里实不甚，故不用大黄、枳实之荡涤破滞，而留人参、甘草以扶正。本方量小，为和解兼清里之轻剂。少阳兼里实证，根据其轻重缓急，设有大柴胡和柴胡加芒硝汤,然皆以少阳为主，故均以柴胡为主药，临床运用，当明主次。 运用 热人血室 除全忠医案：郑某某，女，2 9岁。患者因月经来潮忽然中止，初起发热恶寒，继即寒热往来，傍晚发热更甚，并自言乱语，天亮时出汗，汗后热退，又复恶寒。口苦、咽干、目眩、目赤，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，神倦，9天不大便。经某医疗室血液检查：疟原虫阳性。诊为疟疾。按疟疾治疗无效。追询病史，据云：结婚多年，未曾生育。月经不正常，一般都是推迟，3～4个月来潮一次，经期甚短、量少，继即恶寒发热，虽经服药治疗，但未能根治。……舌苔白，脉象弦数。处方： 黄芩、柴胡、半夏、党参、生姜各9克，炙甘草6克，大枣6枚，芒硝9克(另冲)，加清水2杯，煎取半杯，一次服。 当日上午1 O时服药，下午4时许通下燥屎，所有症状解除。嘱常服当归流浸膏，月经恢复正常。至今4年未见复发，并生育2个女孩。 按语：经水适来，感受外邪，而见少阳诸症，本用小柴胡汤治疗。又见大便秘结，为少阳阳明并病。但虽大便秘结而无腹胀满等其他阳明腑实证，则知仅为燥实微结，不宜用大柴胡汤重剂治疗，宜用小柴胡加芒硝汤，和解少阳，轻去阳明燥结。治法得当，是获佳效。 1.大柴胡汤治疗老年习惯性便秘 李某,女,76岁。形体壮实,体重62公斤,精神状态一般。2004年6月26日初诊。主诉大便秘结20余年,服用肉苁蓉、麻仁丸等药效果不能持续。现口干、苦,睡眠夜有盗汗,易感冒,饮食一般。2004年1月19日血糖值6•1mmol/L。血脂(甘油三酯2•86mmol/L)、血压(自测150/75mmHg)偏高,服药控制。2004年2月12日MR扫描示:①胆囊结石、胆囊炎;②上腹部占位,考虑为肿大的淋巴结,和肝左叶及胃体关系最大。肾、脾、胰未见异常。有内、外、混合痔。检查:按压上腹部及右胁下有抵抗力,患者也有不适感。无特异舌脉。予以大柴胡汤。药用:柴胡12g,黄芩、制半夏、枳壳、枳实各10g,白芍30g,制大黄12g,7帖。每帖药自加生姜3片、红枣10枚,水煎。1日2服。二诊(7月3日):患者自诉大便日行1次。睡眠改善。口干减轻,仍口苦。能知饥饱。检查:腹部软。处方:原方14帖,煎服法同前。三诊(7月17日):食欲好,晚餐能吃干米饭。血压在(132~138/62~64)mmHg左右。药用:柴胡12g,黄芩、制半夏、枳壳、枳实各10g,白芍30g,制大黄15g,14帖,煎服法同前。四诊(7月31日):患者自诉,旁人评价气色较就诊前好多了。大便通畅,日行1~2次,成形。痔疮因大便正常而无碍。不泛酸,无异常饥饿感,晚上已经能吃一碗干米饭了。平时自测血压在(138~140/64~66)mmHg左右。药用:原方加连翘15g,7帖。五诊(8月7日):大便日行2次,不稀。能自然入睡,无须再服用安定。下肢无抽筋现象。处方:原方连翘20g,14帖。患者对服用中药后的疗效很满意,并称“这就是我的保健品”。现仍在服用此方,症情未出现波动。 按 黄煌教授认为大柴胡汤是天然的胃肠动力药和脂类代谢调节剂,还是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方, 他常用本方治疗胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、食管炎、胃肠功能紊乱以及高脂血症、高血压等。根据他的经验,使用大柴胡汤的关键在于看体型,患者大多体格壮实,触、按这类患者的腹部会有上腹部胀痛,按之尤甚;轻则仅为抵抗感,或不适感,重则上腹部有压痛,腹肌紧张,正如《金匮要略》中描述的“按之心下满痛者”;多伴有心烦、失眠、食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、大便秘结或稀溏不调等,舌苔多厚腻。 2、大柴胡汤治疗泄泻医案 大柴胡汤治疗泄泻医案 某，女，63岁。 主诉：腹泻10多年。 患者有胆囊手术史20余年，高血压病史20余年，腹泻10多年。刻下：每日大便4～5次，稀溏，脐周疼痛则泻，气味时轻时重。患者喜热饮食，时有口苦，嗳气。容易情绪激动发怒。右肩时有疼痛。今年3月份胃镜检查：Hp（+）。 查：患者外观敦实，肌肉坚紧，肤色黄暗没有光泽。下肢Ⅰ度浮肿，血压130／60mmHg。舌胖大，质淡红，苔薄白干，脉弦。 处方：柴胡10克，黄芩10克，枳壳10克，白芍12克，清半夏10克，煨木香6克，黄连5克，连翘10克，姜3片，红枣4枚。五剂。 二诊：1剂药后，患者大便即已成形。停药两天期间大便复散。血压120／78mmHg。下肢已经不肿。 拟原方再进7剂。服药期间大便正常，后嘱咐患者带药回香港。
本案患者柴胡体质特点较为典型——外观敦实，肌肉坚紧，肤色黄暗没有光泽。并且大柴胡汤证十分明确——有胆囊炎胆结石病史，右肩牵涉痛，大便易稀，形体壮实，有高血压病史。虽然患者已经行胆囊切除术，但是造成胆囊炎的体质特点并没有得到改善，胆囊炎的大环境没有改变，所以大柴胡汤证依然存在。本案疗效十分明显，药后腹泻好转，血压下降，水肿消失。 本案是大柴胡汤去大黄加香连丸 大柴胡汤 大柴胡汤治疗胆囊癌术后湿热郁滞、腑气不调案 朱某，女，77岁。胆囊腺癌根治术后1个半月，胸胁闷痛，精神萎靡，面黄不华，大便或干，2~3天1次，稍有腹胀。苔薄黄质红脉细滑。证属肝胆湿热郁滞，腑气不调。 柴胡5g，赤芍10g，熟大黄6g，炒枳实10g，炒芩10g，法夏10g，九香虫5g，莪术10g，太子参10g，大麦冬10g，茵陈12g，黄连3g，全瓜蒌12g，炒玄胡10g，炒六曲10g，日服1剂。 二诊：服药2个月，胸闷，胸胁闷痛缓解，食纳增多，大便每日1~2次，精神状态尚好，略有疲劳感，苔薄黄腻质暗红有裂，脉小滑。前方加桃仁10g，南北沙参各10g，泽漆15g，山慈菇15g，肿节风20g，炒六曲10g，砂仁3g（后下），青陈皮各6g，炙鸡金10g。 景用大柴胡汤治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，以和解少阳，内泻热结。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄。该患者以胸胁部满闷疼痛为主，位属肝胆，虽无恶心，口苦口干之症，但腹胀，便结，为热结里实，腑气不调之征，当理气通腑，疏利肝胆为法，故周师以大柴胡汤加味，因术后体虚末复，故加以太子参、麦冬轻补之，以防苦辛之剂伤正。 1976年秋,一年约四旬的魏性农民到医院就诊,随手将一纸包放在案上,拆开一看,全是小铜碎片,问其来历,他说是刚咬碎的铜钱.再问为何要咬铜钱时,患者才说他腹中绞痛已有数年,每隔数日或十天半月即腹中痛如刀绞,必须咬碎铜钱其痛才可立止.别无它病.时学生在侧问如何辩证.余谓此证看似无证可辩,其实有理可寻,应从每次绞痛都要咬碎铜钱其痛立止这一特征求之.其证痛前一切正常而痛后又一切正常,提示此证既非感受外邪,亦非器质性变.而是功能性疾病.用力咬碎铜钱其痛立止,当是经脉挛急使然.治疗此证,法当柔肝缓急,根据肝木克土病机施治,视其舌红苔黄,病性偏热,遂书大柴胡汤加甘草付之,患者服后年余未发.。 大柴胡汤症（治便秘呕心腹胀） 作者：倪海厦 女，1968年生，于1984年得到淋巴癌，当时是十六岁，无做任何治疗。之后结婚育有四子女，其在怀孕之前得到甲状腺亢进问题，服用放射性碘125；照理说服用此药后的副作用就是不孕，但是她却很奇迹的连生四个小孩，连她的医师都无法了解为何她是例外。 今天来诊是因为【倦怠无力，又便秘，时常一周都没有大便，小便深黄；时常呕心，不排气，吃完饭后就腹胀；身体自己感觉外面很热，里面很冷。脉诊是弦数有力之脉，舌苔黄干。】这在经方家一看就知道是大柴胡汤症无疑。但是这阶段对西医而言，还是很正常的，还是没有病的。但是由于病人的警觉，所以我们中医就可以在只有症状的阶段，就将它治好。而大柴胡汤症是介于少阳与阳明之间的病症，此阶段无死症；如果失治，将来进入厥阴的阴实后，就是肝癌或是大肠癌了。 上段红字部份就是大柴胡汤的主要症状，然而没有加大黄与芒硝就不是大柴胡汤，温病家一提到大黄与芒硝时，就脸色大变，吓到手软而不敢使用。这大柴胡汤症是介於少阳与阳明之间的病症，同学们只要对于六经辨症的理论很了解时，只要问一下病人一些问题，就可以知道如何使用经方，此人处方如下： 柴胡三钱、黄芩三钱、半夏四钱、枳实三钱、白芍五钱、大黄三钱、芒硝二钱（平分成二包冲服）、生姜二片、大枣十枚。除芒硝不煮外，其他用水六碗，煮成二碗，早晚餐前各一碗；服用前将汤加热后，再将生芒硝直接冲入汤中即可。 这种一剂就知的就是经方，我心知病人只需喝完第一碗汤剂后，就立刻知道进步多少了。如果人人都在这种阶段就找中医治疗，将身体调理到正常阶段，怎么会有人得到癌症呢？所谓上工治未病，就是指这里了。 此女孩有严重的头痛，经过问诊，她告诉我她的头痛是从眼睛四周开始痛，然后沿著膀胱经向后脑方向直下到肩膀位置，几乎是每天痛，而且现在跟我讲话时都正在痛。我ㄧ听这是针灸的好时机，于是我针下后溪、申脉、双眉陵穴（阴陵泉下一吋之奇穴），最后加一针百会。针下后头痛即帐然若失，这就是立竿见影的传统针术，没什大不了的。我人纪班学员当人人都可以做到的，因为这只需要初级中医程度即可做到。之所以如此选穴，因为病情是在督脉与阳跷脉上，其看似膀胱经，实则不然。 康某，男，中学教师。初诊日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒引发哮喘。冬夏无休，每次发作常因偶尔咳嗽引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧，多处求医无效。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓，据证与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。二诊5月3日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂后，大便通畅，哮喘已，胸胁满，腹胀，心中悸烦均不明显。上药继服三剂。三诊1966年9月25日，出差来京，告知，两年来，数次感冒，但未出现哮喘。按：少阳阳明合病，瘀血为害。大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏汤，治疗瘀血里实证属少阳阳明合病之哮喘，攻邪速捷，但不伤正。 田某，女，20岁。初诊日期1959年1月15日：哮喘咳嗽5天。自1956年冬受风寒后，常发作哮喘咳嗽，本次发作重而住院治疗，诊断为支气管哮喘，服中药三剂未见效，请会诊，现症状：哮喘咳嗽，端坐抬肩不能平卧，喉中痰鸣，住病房楼三楼，在一楼即能闻其声，哮喘多由一阵咳嗽后加重，自感胸闷憋气，呼气易而吸气难，声音嘶哑，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，喷嚏，胃口不好，厌食油腻，大便干少，膝肘关节疼，舌苔薄黄，脉细数，两肺满哮鸣音，证属太阳阳明合病，与大柴胡汤，葛根汤，大青龙汤三方合方治之：柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，黄芩三钱，酒军三钱，生姜三钱，大枣四枚，半夏三钱，麻黄三钱，葛根三钱，杏仁三钱，桂枝三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。二诊1月16日，上药服一剂哮喘平，声嘶哑减，仍感胸闷气憋，咳吐白痰，易医开方，旋复花三钱，苏子三钱，半夏二钱，橘红一钱，杏仁三钱，桑白皮三钱，炙甘草一钱，紫苑二钱，三诊1月17日，哮喘又作，喉中痰鸣，咳嗽吐白泡沫痰，声音嘶哑，自觉胸胁疼痛，喉中发紧，舌苔薄黄，脉小数。证仍属太阳阳明合病未解，与大柴胡合大青龙汤加减：柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，半夏三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，杏仁三钱，麻黄三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半，山栀三钱，厚朴三钱。四诊1月21日：上药服三剂，喘平。昨天感受风寒，今早又感喉部发紧，轻度作喘，咳吐白痰，两下肢起荨麻疹作痒，小便短赤大便干，纳差，舌苔薄黄腻，脉细数，刻下外邪盛，里热轻，故重在解表化饮，佐清里热，与小青龙汤加生石膏麻黄三钱，桂枝二钱，半夏二钱，白芍三钱，细辛二钱，炮姜二钱，生石膏一两半，五味子三钱，炙甘草一钱。五诊，上药服一剂咳喘皆平，改专方治荨麻疹，调胃口，两日出院，按：此患者始终有里实证，治疗只宣其肺，必引里邪上犯于肺，加重喘逆。即使注意到泻里实，但用何种方药合适，还要进一步分辨。同时因不同时期出现不同的变证，兼证，对此也要选相对应的方药，才能使药到病除，克期不衍。初见哮喘，胸满，不能平卧，大便干少等，此为里实热证，鼻塞声嘶，关节疼痛为外寒在表，属太阳阳明合病，为大柴胡汤，大青龙汤，葛根汤三方合方的适应症，故用一剂哮即平，三诊时，虽仍有外寒，但关节疼痛等症已不明显，而以咳喘吐痰等痰饮证及里实证明显，为大柴胡合大青龙汤的适应症，故加减三剂又使喘平。四诊时因新受风寒，尚挟里热，为小青龙汤加生石膏的适应症，故进一剂哮即平。从其治疗兼证来看，三次处方都有兼治表证的方药，但有关节疼着合用葛根汤，无关节疼而有痰饮盛，合用大青龙汤加厚朴，有小便不利者，用小青龙汤。 刘某，性躁善怒，凡事不如意，即情绪索然，抑郁于心，因之肝气不舒，常胸胁胀疼噫气不休，今秋天气异常，应凉反热，所谓当去不去，非时之候，。妇感时气，前病复作，胸胁益疼，心下痞硬，欲呕。脉弦数，口苦舌干燥，胸胃痞胀，尿黄便结。审为肝燥胃热，类于大柴胡汤证。由于天候失常，燥热为患，当用解郁疏肝清热调胃法。大柴胡汤加香附、青皮郁金栀仁煎服。顿时心胸朗爽，须臾大便数行。呕痛顿失。故医者贵察天时之变，审证之宜，方随证变，药以时施。 冯某，女，56岁右肩背连及上臂疼2年余，在某医院诊为颈椎病针灸推拿效果不明显，来诊时诉右肩部疼痛，颈项及上肢活动受限，夜间痛苦而睡眠不安，伴头疼头晕，食欲不佳，餐后常嗳气，上腹部胀满，食后胃脘部满闷不舒，大便不畅，舌质淡红，苔薄黄，脉沉实。右上腹右季肋部按之拘急疼痛，诉有胆囊炎病史一年，处以大柴胡汤，柴胡10克，生大黄8克，黄芩10克，制半夏10克，枳实10克，白芍15克，生姜3片，大枣10粒。昨日复诊，诉肩背疼痛明显减轻，头晕头疼明显减轻，说明方以对证，唯大便仍二日一行，原方生大黄增为10克继服7剂。 经方体悟---李小荣医案28大柴胡汤治慢性胆囊炎、胆囊积液案 李xz，48岁，某单位副职，08。5。12初诊。反复脘胀不适数年，再发一周二便平。脘胀尤以进油腻食物后明显。二便平。形体壮实偏胖；腹园饱满，腹肌稍紧。心下按之不适。舌质红苔黄腻润。有右肾结石及绞痛史、性阑尾炎阑尾切除术史。B超示：胆囊积液。虑慢性胆囊炎、胆囊积液。 与大柴胡汤。
处方：柴胡15g 之后两次电话复诊，共6剂＋6剂＋7剂＝19剂。其中酒大黄因大便性状变动剂量9g—6g—9g. 今日（6.3）复查B超示：胆囊积液消退，胆囊壁稍毛糙；肝脾胰超声未见明显异常。大肝功能、血糖、血脂四项均在正常范围。脘胀不适消失。 腹诊：腹肌较初诊松、心下按之无不适、左胁下按住吸气时有不适感。舌淡红苔中略厚白腻；脉左弦稍滑有小弦。与小剂量大柴胡汤8剂，并定服完8剂后服大柴胡打粉装胶囊调理体质。 颈椎病肩臂痛案 张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。 高脂血症肥胖体倦案 朱某,女,45岁,干部。2001年10月25日诊。自觉疲乏困倦,伴有体重增加3月余,之前体重63ｋｇ。患者体型略胖,体质较壮实,体重68ｋｇ。检查:上腹部按压较充实,有轻度压痛。大便干结,3～5日一行,夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕,苔薄腻,脉细数。血液生化检查:血清总胆固醇(ＴＣ)8 59ｍｍｏｌ/Ｌ,血清甘油三酯(ＴＧ)2 77ｍｍｏｌ/Ｌ。诊断为高脂血症。予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方:柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生大黄6ｇ,川朴10ｇ,制半夏10ｇ,生姜3片,红枣6粒。服药1周后复诊,自感全身轻松,药后大便变稀,1日2次。原方去川朴,柴胡改为12ｇ,黄芩改为12ｇ,再服7剂。1周后盗汗已止,体重未再上升。原方再服2周,体重降为65ｋｇ。血液生化检查:ＴＣ4 31ｍｍｏｌ/Ｌ,ＴＧ1 13ｍｍｏｌ/Ｌ,脂浊度(-),各项指标全部正常。 |
|
|
