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患者情况：张某，女，24 岁。 初诊日期：2011年 5 月 15日。 主诉：间断胃脘部隐痛2 周。 现病史：2周前，患者食用从冰箱里面拿出来的西瓜后，出现胃脘部疼痛，腹泻，未去医院，自服盐酸小檗碱片及胃苏颗粒后，腹泻消失，但胃脘部仍时有隐痛，纳差，改服用气滞胃痛颗粒，胃脘隐痛及纳差症状未见明显好转，为求中医治疗，前来诊治。 刻下症：胃脘部胀满隐痛，昼轻夜重，影响睡眠，纳少，少食即觉胀满，胃脘部怕冷，口中和，无口干苦，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。 辨证分析：患者大便尚调，未见腹泻，说明里虚寒的程度并不是很重，可以排除理中汤及附子理中汤。这时可以考虑胃气虚的平胃散证及厚姜半甘参汤的机会往往不多，说明患者里虚的程度比脾胃气虚的平胃散证及厚姜半甘参汤证要重，但还不及里虚寒证。因此，当时断定该患者为小建中汤证，因为该方证是介于理中汤证与平胃散证及厚姜半甘参汤证之间的。因患者腹胀满明显，在小建中汤的基础上加用陈皮、枳实，取橘枳姜汤之意，除满消胀。 处方：小建中汤合橘枳姜汤。 桂枝 10g，白芍 20g，炙甘草 10g，生姜 15g，大枣 10g，饴糖30g，陈皮 15g，枳实 10g。5剂，水煎服，日1剂。忌食辛辣、刺激、生冷、油腻之品。 疗效：患者服完 1 剂后，胃怕冷、疼痛的症状亦明显缓解，继服4剂后，胃脘部怕冷、疼痛、胀满消失，食纳正常，二便调，病告痊愈。 【鲍艳举临床带教医案】脾胃病篇② 患者情况：王某，女，58岁。 主诉：胃胀伴打嗝后怕冷出汗 2 年，加重 1 周。 现病史：患者 2 年前无明显诱因每天下午 6 点出现胃胀打嗝、怕冷、出汗，用中药调理无好转，1 周前加重来就诊。 刻下症：偶尔口苦，无口干，胃胀，打嗝，失眠，心烦，怕冷，出汗，膝关节疼痛，舌微黄，苔厚腻，舌下瘀点。 辨证分析：患者偶尔口苦，可以考虑为胸胁苦满、心烦喜呕之小柴胡汤证，判断为半表半里实热之少阳病。 耳鸣考虑为实热上冲孔窍，胃胀打嗝，舌苔白腻为太阴水湿，故用平胃散。 处方：小柴胡汤加平胃散加旋覆代赭汤加减。 枳实 10g，生龙骨 10g，生牡蛎 15g，白术 10g，柴胡 15g，炒麦芽10g，浮小麦 10g，清半夏 10g，党参 6g，炙甘草 6g，黄芩 10g，生姜10g，大枣 10g，厚朴 15g，陈皮 10g，菊花 15g，茯苓 18g，川芎 12g，旋覆花 15g，煅赭石 10g，桃仁 10g。14 剂，水煎服。 二诊：口苦打嗝好转，其他无改善。 柴胡 15g，黄芩 10g，甘草 10g，生姜 10g，黄柏 6g，大枣 10g，党参 10g，苍术 10g，厚朴 10g，生薏苡仁 20g，陈皮 15g，茯苓 30g，煅牡蛎 15g（先煎），煅龙骨15g（先煎），香附 15g，大腹皮 15g，枳实 10g，炒麦芽 15g，桃仁 10g，浮小麦 10g，川牛膝 20g，黑順片 12g（先殿）14 剂，水煎服。 三诊：膝关节疼痛好转，失眠、打嗝好转。 当归10g，白芍15g，茯苓 18g，川芎 15g，泽泻 15g，白术15g，苍术10g，厚朴 15g，陈皮 15g，葛根 18g，炙麻黄 6g，桂枝 6g，生姜10g，大枣 10g，甘草 6g，黑顺片 10g（先煎），吴茱萸5g，细辛 3g。 【按语】 患者胃胀，在用药上应当着重考虑其病机，患者舌苔厚腻，太阴水湿用当归芍药散血水同调。 出汗认为是少阳实热，后续调理表阴表阳，怕冷、出汗好转，继续调理 1 个月，症状缓解，停药。 【鲍艳举临床带教医案】脾胃病篇③ 患者情况：张某，男，63 岁。 初诊日期：2019年4 月 26 日。 主诉：胃痛伴反酸，烧心半年。 现病史：近半年来胃痛、反酸、烧心，以前经常饮酒，喜寒凉食物。吃过一些胃药疗效不佳，到医院检查胃镜，诊断为糜烂性胃炎，给予抗酸消炎等药物，疗效欠佳，前来就诊。 刻下症：舌淡红，苔薄白，口苦稍干，胃脘部疼痛，乏力纳少，腹胀，大便偏软，脉弦细。 辨证分析：患者因长期饮酒导致体内有郁热，所以饮酒后喜寒凉食物，导致脾胃虚弱，出现胃痛、乏力、纳少、腹胀等太阴病的表现。给予小建中汤温中健脾，加陈皮、厚朴、炒麦芽健脾消胀，反酸烧心加煅瓦楞子，因其有制酸止痛的功效。口苦、脉弦、纳少可见于小柴胡汤证(默默不欲饮食），用小柴胡清热的同时，里边的半夏、党参、生姜、大枣也可以健胃，加一味蒲公英清热消炎，并嘱咐患者忌口辛辣、油腻、寒凉等食物。 处方：柴胡 20g，黄芩 6g，清半夏 10g，党参 15g，炙甘草 10g，生姜10g，大枣 15g，桂枝 10g，白芍 45g，姜厚朴 30g，陈皮 30g，炒麦芽30g，蒲公英 30g，煅瓦楞子 30g。7 剂，代煎。没有饴糖，嘱患者喝药的时候加少量红糖。 二诊：胃脘部疼痛、反酸、烧心减轻，乏力改善，效不更方，减白芍为30g 继续服用。因不方便就诊，患者要求开 14剂带回自己煎服。 三诊：患者很高兴，胃痛、反酸等症状消失，后以柴平煎调理 1周后停药。 【鲍艳举临床带教医案】脾胃病篇④ 患者情况：崔某，男，66 岁。 初诊日期：2019年 1 月 15 日。 主诉：胃痛 3 月余。 现病史：大面积胃溃疡，胃炎伴糜烂。 刻下症：胃脘部疼痛，舌苔黄厚腻，舌质淡，大便黏，偏稀，小便黄，双腿无力，口苦，口黏。 辨证分析：口苦、口黏、大便黏、小便黄、舌苔厚腻为少阳湿热证。 胃脘部疼痛、大便稀为太阴病。 故用小柴胡汤合小建中汤合四妙散加减。 处方：柴胡 20g，黄芩 8g，半夏 10g，觉参 10g，炙甘草 10g，生姜10g，大枣 15g，苍术 10g，黄柏 6g，薏苡仁 24g，牛膝 10g，茯苓 30g，杏仁 10g，焦三仙各 30g，桂枝 10g，白芍 80g，饴糖 30。7 剂，水煎服，日1剂。嘱忌食辛辣、刺激、生冷之品。 二诊：2019年1月 18日。 刻下症：胃痛减轻，大便无力、不爽、偏稀、偏黏，遂给予小柴胡汤合小建中汤，再配合理中汤、大黄附子汤加减。 处方：柴胡 18g，黄芩 8g，党参 10g，炙甘草 10g，生姜10g，大枣10g，苍术10g，黄柏 8g，薏苡仁 10g，牛膝 10g，茯苓40g，杏仁10g，焦三仙各 30g，桂枝 10g，白芍 80g，饴糖 30g，干姜 15g，炮姜15g，大黄10g，附子 15g，细辛 5g。 三诊：2019年 1 月 23 日。 处方：胃已不痛，饮食可，大便略黏，继服前方，7剂，水煎服，日1剂。 【鲍艳举临床带教医案】脾胃病篇⑤ 患者情况：王某，女，31岁。 初诊日期：2018年 12 月 14 日。 主诉：反复呕吐、便秘半年。 现病史：该患者于半年前着凉后出现反复呕吐，10余天发作1次，持续 3 ～ 5 天，每次吐清涎水、呕恶欲死，伴头痛，双膝跪地呈蜷卧状,手指不停压舌根，吐出清水后感觉舒适，有烦躁感，三四天滴米不进，每遇发作都要采取输液支持疗法，伴大便偏干，时有软便，每过六七日要给予口服西药或开塞露才能通便。在三级医院诊断明确：①糖尿病并发胃轻瘫。②糖尿病并发肠麻痹。只能予对症治疗。 此次来诊正赶上发作的第 2 日，已于医院输液 1 天，并告知此病已没有办法治愈，听说我在出诊，患者便抱着试试看的态度前来就诊。发病半年来体重减少 30 余斤，不发作期间进食差。停经 5 个月。8 岁时患糖尿病，一直以来胰岛素控制血糖在 8 ～ 9mmol/L。生育一女，已 6 岁。父亲身体健康，母亲患糖尿病、冠心病十余年。 刻下症：家属背患者进入诊室，患者面色惨白，手脚冰凉，双眼凝视，身体蜷缩，瑟瑟发抖，不能言语，手指不停抠嗓子，家人准备方便袋随时接呕吐物，吐后喝热水方能舒适，但随即吐出，头部汗出，双手脉沉弦细数，舌质暗淡，苔根黄厚腻，舌尖水滑。 辨证分析：太阴脾虚寒（寒饮阻滞中焦）。 太阴脾气虚。 阳明实热。 少阳气滞。 血瘀。 西医诊断：糖尿病末梢神经炎、胃轻瘫、肠麻痹。 治法：温中化饮，行气通便。 处方：大柴胡汤合吴茱萸汤加减。 吴茱萸 30g，生姜 10g，大枣 6g，党参 10g，茯苓45g，桂枝10g，炒白术 15g，炙甘草 10g，柴胡 18g，黄芩 6g，半夏20g，大黄20g，芒硝 20g，厚朴 30g，陈皮 30g，焦麦芽 30g，枳实 20g，白芍 15g。1剂，嘱其少量频服，次日来诊，同时给予后背针刀1次。 二诊：2018年 12 月 15日。 患者少量频服仍然反复呕吐，服药 5 次后自觉胃部稍有热感，呕吐 次数缓解，不再有呕吐欲死的感觉。今晨解黏稠便 1 次，有便感但无力排出，手脚冰凉，怕冷较重。查体：身裹棉衣，精神萎靡，双眼窝凹陷，自测血糖 8.9mmol/L，皮肤稍干，脉舌同昨，继续上方去半夏加干姜6g，附子 10g，细辛 6g，5 剂，少量频服。 三诊：2018年 12 月 20日。 该患频服上方，次日不再剧烈呕吐，每日 1 ～ 2 次轻微呕吐，能喝少许热粥，昨日不再呕吐，胃脘部有温热舒适感，患者诉说已经很久没有这种感觉了，手脚冰凉也缓解了很多，精神状态较前明显好转，谈话间出现笑容，大便两日一行，面色胱白，无血色，效不更方，上方加水蛭 10g，土鳖虫 10g，7剂。 四诊：2018年 12月 27日。 服用 1周后患者状态良好，未再呕吐，食欲可，偶有口干，不苦，查体：面色渐红润，手脚稍温，舌淡红，苔白稍腻，上方去附子、干姜、细辛，加清半夏 20g，吴茱萸由 30g改用 10g，每日分两次服用。 五诊：2019年3月 20日。 约3个月后该患者已基本恢复正常生活。因受凉成情绪激动呕吐复发过3次，每次只是轻微呕吐两三回，自行缓解，面色红洞有光泽，四肢常温，舌淡苔白，大便1～ 2 日一行，若停用大黄及芒硝，则大便五六日一行，并于半月前月经至，行经 3 天，量少，继续治疗。 处方：生姜 10g，大枣6g，党参 10g，茯苓45g，桂枝 10g。炒白术15g，炙甘草 10g，柴胡 20g，黄芩 10g，半夏 20g，大黄 20g，芒硝 20，厚朴 30g，陈皮 30g，焦麦芽 30g，枳实 20g，白芍 15g，土鳖虫10g，水蛭 10g，紫河车 5g。 六诊：2019年 5 月 2 日。 目前该患者状态非常好，未再吐，精神佳，时有血糖偏高，若血糖控制良好，则继续用药。 【按语】 1.干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 2.少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。该患者为寒饮内停中焦，气滞伴有少阴实寒。首先解决外寒里饮，同时通解阳明里实热之大便干，便干也可能为太阴脾气不足、推动无力所致，但是也需要早期快速解除，因而应用了大承气汤。由于糖尿病并发末梢神经病变都存在着气滞血瘀，故上述病机都缓解后给予抵当汤活血化瘀，这样就充分地运用了六经辨证理论体系，从而活学活用治愈了一例疑难病症。 【鲍艳举临床带教医案】脾胃病篇⑥ 患者情况：患者，女，35 岁。 初诊日期：2019年3 月 20日。 主诉：胃脘部疼痛 2 个月。 刻下症：患者胃脘部疼痛，反酸，有灼烧感，食后腹胀，偶有口干口苦，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦。 辨证分析：口干，口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦为少阳阳明合病。 处方：小柴胡汤合小建中汤，食后腹胀加陈皮、厚朴，反酸加煅瓦楞子。 柴胡 30g，黄芩 10g，半夏 10g，生姜 10g，大枣 10g，甘草 10g，桂枝 10g，白芍 50g，煅瓦楞子 45g，陈皮 30g，厚朴 30g。5 剂，日1剂。 二诊：胃脘部疼痛、反酸、腹胀好转。原方继续服用 1 个月。 |
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