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沈刚:突面畸形九院分类

2017-03-15  chenjingh...

沈刚:突面畸形九院分类

沈刚正畸团队·2016-05-05 13:15

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沈刚. 突面畸形分类的原理与临床意义

上海口腔医学杂志,2016252:129-135

李佩伦编辑

 

错牙合畸形的科学分类是取得正确诊断、周全计划及精准治疗各个环节最重要的基础。突面畸形的治疗是正畸临床面临的一个难题,其临床表现也复杂多样[1]。错牙合畸形的传统分类方法,包括安氏分类及毛氏分类,对突面畸形都缺乏特定的描述[2-3]。本文作者长期以来对突面畸形的形态学及治疗学进行了深入的研究[4],并在此基础上创立了突面畸形的临床分类,其特点是在阐述临床表现的同时,梳理出不同类型突面畸形的病理机制,并给出相应的治疗方案建议。

 

1齿槽性

1.1临床表现

面下部位前突,唇态松弛肥厚,往往伴有开口呼吸习惯。口内表现为上齿槽前部前突,齿槽根形较明显,上前牙唇倾,磨牙关系多显中性关系,头颅侧位片分析显示下颌形状及位置较正常(1-1)。

1.2病理机制

齿槽性前突的发病往往受环境因素引起,最常见的病理路径是:由于唇部解剖结构特点(唇肌松弛)而诱发口呼吸习惯,导致舌唇张力失衡,上前牙进行性唇倾,并累及上齿槽前部引发其前突[5]。从矢状向考察,环境因素引发的齿槽性前突只涉及齿槽前半部,后牙区不受影响,后牙往往是中性尖窝关系。

1.3矫治方案

依据其发病机制,治疗方案采取(1)解除口呼吸习惯,坚持唇肌功能训练;(2)应用常规固定矫治技术,内收上前牙,并后移前突的前部齿槽;(3)为高效内收上前牙及前部齿槽,往往应用种植支抗(MIA);(4)根据上前牙唇倾程度、年龄及面型突度等因素,选择拔牙或保守方案(1-2)。


1-1.齿槽性突面畸形临床表现及头颅侧位影像特征。(A)齿槽与牙列特点 (B)侧貌与影像对比

Figure 1-1. Clinical manifestation andcephalometric image for alveolar prognathism. (A) Alveolar and dentitionspecifics. (B) Facial profile and radiographic image. 


1-2:齿槽性突面畸形矫治临床疗效及头颅侧位影像变化。(A)常规固定矫治 (B)咬合改善 (C)侧貌改变

Figure 1-2. Treatment outcomes foralveolar prognathism. (A) Fixed appliances in place. (B) Occlusion correction.(C) Facial esthetic improvement.

 

2骨源性

2.1临床表现

面下部前突,上颌前突、下颌后缩,唇态往往呈闭合不全。上颌前部齿槽前突,根形不明显,整个牙槽肥大,肉眼观察骨粘膜张力大。上前牙呈直立(骨源I型)或内倾(骨源II型),上下前牙覆合覆盖在正常范围。头颅侧位片往往显示下颌骨体部呈“三角形”,颏部向下旋转,常表现为高角(下颌后缩)(2-1)。

2.2病理机制

骨源性突面畸形的病理机制通常含有基因及遗传因素,环境影响并非起源因素,但有可能是协同因素。其病理机制是由于上颌先天性生长过度,上颌前部呈前突,上颌前牙呈反方向代偿(即直立),通常下颌骨体部形态不良,往往呈“三角形”,下颌平面角较大,导致下颌后缩。口内在矢状向观察,其后半部往往呈磨牙中性尖窝关系。

2.3矫治方案

根据上颌骨前突下颌骨后缩严重度、上前牙代偿程度、生长发育状况、年龄及面型表现等因素,选择下列治疗方案。

2.3.1正畸治疗

  适应症:面型突度低中度,上前牙代偿性直立不严重、下颌后缩轻中度、生长发育高峰期或年轻成人。

  拔牙选择:青少年期骨源性突面畸形可考虑拔中段牙(4445或上45)。成人患者拔牙需谨慎,特别是超过20岁的成年女性,必须结合其矢状向突度、前面观、颧骨高度、颊区脂肪垫丰满度等作综合评价,这类患者可考虑拔除后段牙(4847)。

  垂直向控制:骨源性突面畸形的正畸治疗核心问题是矢状向内收与垂直向控制之间的协同。垂直向控制的关键在于压低后段牙,诱发合平面逆旋及下颌平面逆旋,最后导致下颌平面角的减小及颏顶点的前移,改善下颌后缩的程度[6]

  物理支抗:骨源性突面畸形的正畸治疗,无论是矢状向内收及垂直向控制,都必须借助MIA的力学设计及应用。

2.3.2正颌正畸联合治疗

  适应症:面型表现严重、唇态闭合不全顽固、露龈笑严重(龈缘与唇线之间距离超过5mm)、上前牙代偿直立明显、上颌齿槽及上颌骨肥厚、下颌后缩严重、生长发育停止(年轻成人)。

  围术正畸:术前正畸的主要任务是(1)纠正上下前牙轴倾度,特别是上前牙适度的去代偿;(2)排齐牙列,整平牙弓;(3)上下牙弓水平向宽度协调;(4)通过上前牙适度去代偿及下前牙内收,创造足够覆盖;(5)一般选择拔除上54。根据手术需要,可能也需拔除智齿。术后正畸的主要任务是利用术后新鲜创口的组织反应活跃期,进行上颌内收维持与加强、上下颌中线纠正、牙弓进一步整平、覆合覆盖协调及后牙中性关系下的尖窝对接(2-2)。

  术式选择:骨源性突面畸形的经典术式是双颌术式(上颌LeFort I型;下颌BSSRO或联合颏成形术;或单独颏成形术)(2-3)。根据牙弓水平向不调的严重程度及下颌Spee曲线的深凹程度,可附加分块或根尖下截骨[7]

对于上颌前突程度较轻、而下颌形态不良较严重的病例,可在正畸治疗的基础上独立进行颏成形术。

 

2-1:骨源性突面畸形临床表现及头颅侧位影像特征。(A)齿槽与牙列特点 (B)侧貌与影像对比

Figure 2-1. Clinicalmanifestation and cephalometric image for alveolar prognathism. (A) Alveolarand dentition specifics. (B) Facial profile and radiographic image.


2-2:骨源性突面畸形围术正畸(A)术前正畸 (B)术后正畸

Figure 2-2.Orthodontic involvement prior to and following with orthognathic surgery forskeletal prognathism. (A) Pre-operative orthodontics. (B) Post-operativeorthodontics.  


2-3:骨源性突面畸形正颌正畸联合治疗临床疗效及头颅侧位影像变化。(A) 咬合改善 (B) 侧貌改变

Figure 2-3. Treatment outcomes fromortho-orthognathic conjunction for skeletal prognathism. (A) Occlusioncorrection. (B) Facial esthetic improvement.

3颌位性

3.1临床表现

面型前突,唇态较正常,而下部高度不足、颏唇沟较深,下颌平面较平坦。口内表现上颌正常或伴轻度齿槽性前突,上前牙轻度唇倾。下颌后退,严重的深覆合深覆盖,磨牙关系常为远中关系,尖-尖咬合(3-1)。

3.2病理机制

颌位性前突畸形的主因是下颌后退[8],引起严重的深覆合深覆盖及下颌Spee曲线的加深。头颅侧位片往往显示下颌骨体部呈扁平“长方形”,颏部形态良好、下颌平面角较小或正常。

3.3矫治方案

生长发育高峰期青少年,最佳方案是应用SGTB矫形技术,在抑制上颌的同时,释放后退的下颌向前,并引发TMJ局部改建,巩固由于颌位重建而取得的前牙覆合覆盖的纠正及后牙在中性关系下的尖窝对接[9]3-23-3)。

生长发育停止期年轻成人,如下颌后退轻中度,仍可应用SGTB矫形技术治疗;如下颌后退严重,应采取正颌-正畸联合治疗,常采用双颌或单颌术式。

 

3-1:颌位性突面畸形临床表现及头颅侧位影像特征。(A)齿槽与牙列特点 (B)侧貌与影像对比

Figure 3-1.Clinical manifestation and cephalometric image for mandibular positionalprognathism. (A) Alveolar and dentition specifics. (B) Facial profile andradiographic image.


3-2:颌位性突面畸形SGTB矫形及后期常规固定矫治(A)SGTB矫形 (B)后期固定矫治

Figure 3-2. SGTB therapy for mandibular positionalprognathism. (A) SGTB orthopedics at early stage. (B) Fixed orthodontics atlate stage.


3-3:颌位性突面畸形矫形治疗临床疗效及头颅侧位影像变化。(A) 咬合改善 (B) 侧貌改变

Figure 3-3. Treatment outcomes formandibular positional prognathism. (A) Occlusion correction. (B) Facial estheticimprovement.

 

4混合性

4.1混合I

4.1.1临床表现

面型前突,面下部高度不足,颏唇沟较深。口内表现为上颌骨源性前突,上前牙代偿性直立或轻度唇倾;下颌后退伴深覆合深覆盖,磨牙系远中关系。头颅侧位片下颌骨体部呈“长方形”,颏部形态较好(4-1)。

4.1.2病理机制

混合性I型的发病机制是上颌骨源性前突,上前牙代偿性直立,伴下颌颌位性后退,导致严重的深覆合、深覆盖及下颌Spee曲线加深。

4.1.3矫治方案

  首选SGTB,年龄可适当放宽至生长发育停止后的年轻成人。矫形机制是后移前突的上颌并释放后退的下颌(4-24-3)。

  对上颌前突及下颌后退严重的成人患者,可考虑正颌正畸联合治疗。


4-1:混合I型突面畸形临床表现及头颅侧位影像特征。(A)齿槽与牙列特点 (B)侧貌与影像对比

Figure 4-1. Clinical manifestation and cephalometricimage for merged skeletal and mandibular positional prognathism (Type I). (A)Alveolar and dentition specifics. (B) Facial profile and radiographic image.


4-2:混合I型突面畸形SGTB矫形及后期常规固定矫治(A)SGTB矫形 (B)后期固定矫治

Figure 4-2. SGTB therapy for merged prognathism(Type I). (A) SGTB orthopedics at early stage. (B) Fixed orthodontics at latestage.


4-3:混合I型突面畸形矫形治疗临床疗效及头颅侧位影像变化。(A) 咬合改善 (B) 侧貌改变

Figure 4-3. Treatment outcomes formerged prognathism (Type I). (A) Occlusion correction. (B) Facial estheticimprovement.

 

4.2混合性II

4.2.1临床表现

面型轻度前突,面下高度不足伴有深颏唇沟。口内表现上颌严重骨性前突,上前牙过度代偿(内倾),下颌后退,严重深覆合深覆盖及深Spee曲线。

4.2.2病例机制

混合性II型突面畸形的病例机制是上颌严重骨源性前突、上前牙内倾代偿伴强制性下颌后退。上颌严重的骨源性前突导致上前牙过度内倾性代偿,而内倾的上前牙又导致下颌颌位被迫后退。

4.2.3矫治方案

(1)     有生长发育潜力的青少年及无生长潜力的年轻成人,可首选SGTB。其原理是在后移上颌的基础上前牙进行有限度的去代偿(最大程度是达到直立),同时进行下颌的前导释放,达到颌骨关系协调及咬合关系的重建(4-44-54-6)。

(2)     骨性严重、上颌牙内倾性代偿严重且已生长发育完全停止的成人,可考虑用正颌正畸联合治疗。术前治疗的要点是上前牙有限度的直立性去代偿及下颌Spee曲线的整平。由于下颌自动前移释放的潜力有限,在上前牙去代偿后往往创造足够的覆盖,通常不需要通过拔中段牙创造覆盖。术式通常是双颌(上颌LeFort I +下颌BSSRO),由于颏部形态较好,一般不需要附加颏成形术[10]4-74-84-9)。


4-4:混合II型突面畸形临床表现及头颅侧位影像特征。(A)齿槽与牙列特点 (B)侧貌与影像对比

Figure 4-4. Clinical manifestation andcephalometric image for merged skeletal and mandibular positional prognathism(Type II). (A) Alveolar and dentition specifics. (B) Facial profile andradiographic image.


4-5:混合I I型突面畸形SGTB矫形及后期常规固定矫治(A)SGTB矫形 (B)后期固定矫治

Figure 4-5. SGTB therapy for merged prognathism(Type II). (A) SGTB orthopedics at early stage. (B) Fixed orthodontics at latestage.


4-6:混合II型突面畸形矫形治疗临床疗效及头颅侧位影像变化。(A) 咬合改善 (B) 侧貌改变

Figure 4-6. Treatment outcomes formerged prognathism (Type II). (A) Occlusion correction. (B) Facial estheticimprovement.


4-7:严重混合II型突面畸形临床表现及头颅侧位影像特征。 (A)齿槽与牙列特点 (B)侧貌与影像对比

Figure 4-7. Clinical manifestation andcephalometric image for severe merged skeletal and mandibular positionalprognathism (Type II). (A) Alveolar and dentition specifics. (B) Facial profileand radiographic image.


4-8:严重混合II型突面畸形围术正畸。(A)术前正畸 (B)术后正畸

Figure 4-8. Orthodontic involvementprior to and following with orthognathic surgery for severe merged prognathism(Type II). (A) Pre-operative orthodontics. (B) Post-operative orthodontics.

4-9:严重混合II型突面畸形正颌正畸联合治疗结束后临床疗效及头颅侧位影像变化。(A) 咬合改善 (B) 侧貌改变

Figure 4-9. Treatment outcomes fromortho-orthognathic conjunction for merged prognathism (Type II). (A) Occlusioncorrection. (B) Facial esthetic improvement.

 

综上所述,突面畸形的颌面形态特征各异、口内齿槽结构复杂;其发病机制也差异多样,治疗方案更是选择广泛。为了让读者更直观深入了解突面畸形的科学分类、病理机制及相应的治疗方案选择,特归纳整理成综合分类表(表1)。

 


 

[参考文献]

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