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念念不忘，必有回响 纪录牙医生涯中：那些人，那些事 距离2017年还有5天，想想脑海里便会冒出那句俗话：岁月如梭。 然而，静下来心来，我知道，我的2016，甚或2015，相比较之前懒散的我，并没有被辜负。 这两年，时间过的其实很缓慢，很充实。 记得之前有人在知乎上提问过一个问题：如何才能让自己活得更久一点？得票最多的最智慧的答复便是：我们其实永远都无法控制生命的长度，但是可以增加生命的宽度。譬如：如果生命里不是日复一日重复着单调乏味的内容，如果你可以为它注入你想要的内容，如果你一直都尽力把它活成你想要的样子，那么，你会发现，时间慢了下来，因为它每天都沉甸甸的。 据说，人生唯一的成功，就是按自己想要的方式活着。 世事如书，我偏爱你这一句。 ——《摆渡人》  开始正文～ II类错合是临床上比较常见，也比较复杂的一类错合畸形。 从病因学来讲，涉及到牙性错合和骨性错合的鉴别诊断，也涉及到上颌骨发育过度和下颌骨发育不足的病因学分析。临床较少存在单一病因，更多见的是多种病因同时存在导致的错合畸形。对于II类错合的病因，Nanda等国内外许多专家均有详尽的研究。虽然大多数II类错合的患者表现为小而后缩的下颌骨和突度相对正常的上颌骨，但临床也有20%的患者会同时伴有上颌前突，矫正难度较大。 对于下颌骨的发育，临床研究表明，由于头尾生长梯度规律的存在，下颌骨的发育相对于上颌骨和颅底要晚的多。到8岁以后，上颌骨的发育逐渐减缓，但是下颌骨仍有较大的生长潜力，尤其是在矢状方向和垂直方向上。下颌骨的生长曲线一直持续整个青春期，这个特殊的生长规律对于下颌后缩患者的矫治尤为有利。
下颌骨的生长改建如何实现呢？在临床研究中发现，在生长发育期，由于长期的II类咬合关系的干扰，下颌往往被迫处于后退的位置，这就可能对髁突的发育产生抑制作用，从而呈现细而小的髁突以及较小的下颌体部。髁状突是下颌生长发育中心之一，也是功能改建最活跃的部位，下颌骨后期垂直向的生长大多来自髁状突的生长。所以，在临床上对于仍有生长潜力的下颌后缩患者都应该尽早去除干扰因素，给下颌骨的生长提供有利的空间。
而对于上颌骨生长的抑制，大多医生采用上颌口外弓头帽的矫形力来抑制上颌向前下方向的生长，由于需要患者戴用时间上的密切配合，而且需要矫形力的大小、方向的调整等因素的局限性，临床上并未能有效实施。因此，对于同时伴有上颌前突的II类骨性患者的治疗，一直是临床医生们研究的难点之一。
本病例为一例高难度复杂病因的骨性II 类患者，不仅同时伴有上颌前突、下颌后缩，而且先天性两颗下切牙缺失，存在上下前牙散在间隙，并有若干年的咬下唇不良习惯史。我们治疗时分别从上下颌矢状向、垂直向、水平向三维方向上加以诱导、控制和改建，取得了满意的效果。
患者是一位十岁零五个月大的儿童男性，父母带他来矫正的主诉是上牙前突，嘴巴总是闭合不上。询问病史时诉说患儿存在咬下唇不良习惯至今。 患儿总体全身健康状况良好，无其他既往病史，无类似牙列畸形遗传史 1 检查治疗前面相（图1）显示患者为凸面型，上颌前突，重度开唇露齿。下唇在息止合位时自然置于上下前牙之间，呈覆盖下唇状态。 治疗前口内相（图2）显示两颗下切牙先天缺失，左右侧磨牙均呈近中关系，上下前牙唇倾，上下前牙均存在散在间隙，。前牙10mm的深覆盖，III度深覆合。 口腔卫生不良，口内下前牙区唇舌侧均有大块牙石堆积。  图1 治疗前面相  图2 治疗前口内相  图3: 治疗前全景片：显示两颗下切牙先天缺失  图4: 治疗前头颅侧位片 头影测量分析（图5）显示患者为骨性II类畸形，上颌骨前突，下颌骨相对下颌骨后缩， ANB角8°，下颌平面角偏低（28°），上下切牙均过度唇倾。  图5：治疗前ABO头影测量数值 2 问题列表1. 从小至今的咬下唇不良习惯。 2. 31、41先天缺失。 3. 上下切牙唇倾，前牙散在间隙。 4. 前牙III 度深覆合，III度深覆盖。 5. 上下牙弓狭窄 6. 矢状骨面型：II类骨面型。 7. 垂直骨面型：低面角。 8. 上颌前突，下颌后缩的软组织侧貌
3 诊断骨性：II类错合（SNA 89°，SNB 81°,ANB 8°） 牙性：由于下切牙先天缺失，故磨牙III类，尖牙Ⅱ类，深覆盖（10㎜），深覆合（90%），上切牙前突，下切牙唇倾 ，上下前牙均有散在间隙。 4 矫治目标骨性错合具体的矫治目标 上颌骨（三维方向）： · 矢状向：减小突度并抑制其向前生长 · 垂直向：维持 · 水平向：腭中缝开展，增加宽度 下颌骨（三维方向）： · 矢状向：促进下颌骨生长 ，改善下颌后缩 · 垂直向：促进垂直向生长，改善低面角 · 水平向：适应上颌骨宽度的增加 牙性错合的具体矫治目标 上颌牙列： 矢状向：内收切牙并关闭散在间隙 垂直向：维持 水平向：扩大牙弓宽度，改善牙弓狭窄。 下颌牙列： 矢状向：改善切牙唇倾 垂直向：升高后牙，增加面高度。 水平向：隨上牙弓的扩大而扩大。 颜面部美观目标： 最大限度的匹配上下颌骨，重建唇部肌力来改善面型
双期矫治 第一期：利用SGTB的矫形作用后抑上颌骨，前移下颌骨，三维方向上重塑颌骨形态，并改正咬下唇不良习惯，改善软组织侧貌，并用片段弓技术排齐上牙列，关闭上前牙散在间隙。 第二期：一期矫治结束后，进入固定矫治，排齐上下牙列，整平spee氏曲线，建立前牙正常的覆合覆盖关系与后牙稳定的尖窝相对咬合关系。为解决下切牙先天缺失，Bolton指数不调的问题，下切牙适当留有种植间隙，以便18岁后植入种植体修复下前牙。建立后牙尖窝相对的咬合关系以及前牙正常的覆合覆盖关系。 需要注意的是：在矫正过程中加强唇肌功能训练非常重要。
1、以合蜡在患者口内进行咬合重建，垂直方向上打开咬合，矢状方向上调整到前牙切对切的过矫正咬合位置，制作并试戴SGTB功能矫治器，开始矫正（图6、图7，图8）。在14、24位置焊接托槽，以便矫正中行片段弓矫治。 另外，开始对患者进行闭唇唇肌训练，并嘱此训练一直贯穿于整个治疗过程中。  图6: SGTB矫治器上下合面观  图7: 初戴SGTB矫治器口内相  图8: 初戴SGTB矫治器面相 2、戴用矫治器2周，待患儿适应后，上前牙区4-4的位置粘接托槽，使用片段弓矫治上前牙区牙齿，排齐内收前牙并关闭间隙（图9，图10）。  图9: 戴用SGTB矫治器2周时，上颌4-4粘接托槽 图10: 上前牙区片段弓矫正 3、2月后，上前牙区牙列排齐，间隙关闭，开始进行上颌快速扩弓，矫正上颌骨水平向狭窄。每日扩大一次，每次90度，扩大2周（图11）。 图11: 上颌快速扩弓前后对比 4、快速扩弓2周后，患儿上下颌骨的水平向宽度匹配，口内相以及面相均显示出协调的外观。上颌突度减小，下颌位置向前，面下三分之一增长（图12、图13）。
图12: 上颌快速扩弓后口内相
图13: 上颌快速扩弓后面相，II类面型得到令人满意的改善 5、继续戴用SGTB矫治器，矫正半年后拆除矫治器，进入第二期固定矫治。 此时前牙覆合覆盖正常，后牙区间隙打开，spee氏曲线较陡（图14）。 图14: 矫正半年后，拆除SGTB矫治器后口内相。
图15: 拆除SGTB矫治器后面相 6、进入固定矫治后，随着牙列进一步的排齐整平，咬合关系的调整，治疗效果进一步得以稳固。固定正畸治疗中面型渐趋完美，由之前骨性II类的面型， 变为美观协调的I类面型（图17）。 口内相（图16）也显示前牙形成了理想的覆牙合覆盖。为补偿因两颗下切牙缺失而导致的Bolton不调，故矫正时在下切牙区留出适当间隙，以待成年后种植修复。 全景片和头颅侧位片（图18、19）均显示了牙齿适合的轴向排列和协调的骨骼和牙齿的关系。
图16: 固定矫治中口内相以及前牙咬合相，显示咬合稳定。 图17: 固定矫治中面相，面型协调美观
图18: 固定矫治中全景片 图19: 固定矫治中头颅侧位片
在戴用矫治器后的一周后，患儿就已经非常适应。半年后拆除矫治器时，临床医生和患者对于结果都非常满意。 患儿前牙区深覆合深覆盖均矫正为正常，前牙间隙关闭，前牙唇倾度得到有效改善。面下三分之一明显增长，面型协调，上颌前突、下颌后缩的面相矫正达到理想的目标（图20、21）。 图20： 治疗前、 SGTB矫治中、后以及固定矫正中微笑面相对比。
图21: 治疗前、 SGTB矫治中、后以及固定矫正中侧貌对比 头影测量分析前后测量值和重叠图（图22、23、24）显示： 1、治疗后SNB和ANB角变化明显，FMA明显增大，提示下颌骨在三维方向的生长改建都有显著的效果。 2、SNA 虽然没有数值上的减小，但是在生长期未有增长，也证实了矫形力对于上颌骨后抑的作用。 3、上下切牙的唇倾度显示均有明显减小，上切牙已经降至正常，显示了片段弓的矫治以及唇肌训练的良好效果。 4、E线至上下唇的距离至固定矫正时均为0度，达到了理想的审美平面数据。 5、而重叠图显示的上下后牙的伸长（图24），也提示临床选择合适治疗时机的重要性：在生长发育高峰期前进行矫正，能更好的利用儿童的生长发育潜力，对于骨骼和牙齿的改建能起到事半功倍的治疗效果。
图22: 治疗前、 SGTB矫治后以及固定矫正中头颅侧位片对比。 图23: 治疗前、 SGTB矫治后以及固定矫正中头影测量值对比。 图24: 治疗前后头影测量重叠图 （黑：治疗前，红：治疗后）
在骨性Ⅱ类错牙合患者的诊断和治疗计划的制定过程中，对处于生长发育期的患者，我们需要考虑的因素和成年患者完全不同，我们首要考虑的是患儿的生长潜力，以及咬合，面角，侧貌以及综合的病因分析，明确诊断之后，我们需要确定去除干扰因素之后，患儿要达到的最佳效果，然后再分析制定最佳的治疗方案。 Twin-block矫治器于20世纪80年代由Clark发明，它通过后牙区的合垫斜面的锁结关系来实现下颌的功能性前移，并通过合垫的斜面来来产生有利于颌面生长的矫形力。它原本是一种活动式上下颌分离的功能矫治器，患者可以自行摘戴，因为治疗效果完全依赖于患者的配合，因此是一种“依赖性矫治器”。 SGTB矫治器是沈刚教授研发的改良式Twin-block矫治器，上颌采用粘接式合垫，使依赖性矫治器变为非依赖性，并有效发挥上颌后抑，下颌前置释放，TMJ局部改建的作用，对于颌骨进行生长性干预，使髁突进行组织学的改建以及解剖学的重塑，从而达到理想的矫形效果。 在制定矫治计划时，三维方向的考量至关重要。因为骨性错合畸形病因的复杂性，患者往往在矢状向，垂直向以及水平向上均有不同程度的发育问题，因此咬合重建的同时进行上颌腭中缝的开展必不可少。
功能矫正的同时采用片段弓技术排齐上颌牙列并内收间隙，作用在于尽早解除深覆盖以及习惯性的覆盖下唇，使上下前牙以及上下唇维持正常的状态，避免矫治时上下唇异常的位置干扰并减缓治疗效果的达成。同时，对患儿不良习惯的纠正也起到了正面积极的效果。 唇肌训练的重要性：长期开唇露齿的患者由于失去了正常的口唇封闭功能，唇肌松弛。因上下唇不能自然闭合，上下切牙所受的唇肌的压力减小，容易导致前牙唇倾，并发散在间隙，更导致自然状态下覆盖下唇，进一步开唇露齿。因此，进行唇肌训练，有利于形成良好的口唇闭合，增强唇肌张力，对于达成良好又快速的矫治效果具有不可忽视的作用（图25）。 图25: 唇夹纸片法唇肌训练 矫枉过正与保持：功能性矫正，尤其是引导下颌向前时应该矫枉过正，要有足够的作用时间以及保持时间。儿童以及青少年的治疗至少需要6个月以上的时间，咬合重建的完成则需要上下颌牙齿的尖窝锁结关系来维持疗效，因此，有效的保持以及及时进入二期矫正对于治疗效果的维持至关重要。 参考文献： ［1］ 段银钟，林典岳，孙应明. 安氏II类错合－正畸诊断与治疗.北京.人民军医出版社,2015; 9-13. ［2］ Tang EL, Occlusal features of Chinese adults inHong Kong. Aust Orthod J, 1994,13: 159-163. ［3］ Nanda SK, Merrill RM. Cephalometric essessment ofsagittal relationship between maxilla and mandible .Am J Orthod and DentofaOrthop,1994,105(4) :328-344. ［4］ Peilun Li, Jing Feng, Gang Shen, Ning Zhao,Severe Class II Division 1 malocclusion in an adolescent patient, treated witha novel sagittal-guidance Twin-block appliance. Am J Orthod and DentofaOrthop,2015,150(1):153-166. 需要感谢的分割线： 1、前几个月在写这篇文章的时候，因为需要SGTB的相关文章，求助于沈刚教授，沈教授在很短的时间内便发过来几遍刚刚发表在AJO上的文章和几篇综述，收到后特别感动，再次致谢 |
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来自： Yolanda_He > 《口腔正畸科》
