课件及练习

小儿常见心脏猝死与急救

汪  翼  山东省立医院儿科主任医师，教授，博士生导师

心脏猝死是指任何由于心脏原因导致的，症状发作1h内发生的死亡。其特点是突发性、不可预见性和高死亡性。据统计，美国心脏猝死的年发生率为1‰～2‰，每年发病总数约30万～45万，占各种自然死亡原因的15%～20%。我国一项多中心研究发现，心脏猝死发生率为41.84/10万，按中国13亿人口推算，每年可有患者54.4万人，每天有将近1480人发病，每分钟即有1人死于心脏猝死。发病高峰在出生0～6个月和45～75岁，男性多于女性。小儿心脏猝死发病率低于成人，＜30岁者为每年1/10万。尸解分析发现，儿童心脏猝死约占小儿各种原因猝死的11.3%。

一、器质性和非器质性心脏病

各种心脏病均可导致猝死，如风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病等。成人心脏猝死80%发生于冠心病患者，小儿则多发生于先天性或遗传性心脏疾病，以及各种心律失常。

儿童青少年心脏猝死常见病因大致分为器质性和非器质性两大类。

（一）器质性心脏病原因  ①先天性心脏病：如法洛四联征、大血管转位、艾伯斯坦畸形、主动脉瓣狭窄等，以及复杂先心病手术后；②心肌疾病：如急性或暴发性心肌炎、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病、心肌致密化不全等；③主动脉病变：如主动脉缩窄、主动脉夹层（马凡综合征）等；④肺血管病变：如原发性肺动脉高压、艾森门格综合征等；⑤冠状动脉病变：如左冠状动脉畸形、川崎病冠状动脉损害等。

（二）非器质性心脏病原因  ①原发性（遗传性）心电异常：如特发性长Q-T间期综合征、短Q-T间期综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、尖端扭转性室速、先天性完全性房室传导阻滞等；②继发性心律失常：常继发于血钾、血钙等电解质异常或洋地黄药物中毒。

资料显示，即使在没有器质性心脏病、心脏毒性、电解质异常、明确的遗传性心律失常的情况下，亦可能发生室颤（特发性室颤）而猝死。青少年运动中胸部猛烈碰撞，还有可能造成“心震荡”引发室颤猝死。小儿心脏猝死最常见的诱发因素是剧烈运动，其他如疲劳、兴奋、哭闹等也可诱发。

二、心脏猝死的临床表现

患儿表现为心跳骤然停止，呼吸相继停止，神志丧失，面色苍白或青紫，大动脉搏动消失，血压测不到，随之瞳孔散大、对光反应消失，出现临床死亡。心电图显示心电机械分离或心电静止，前者表现为心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）或无脉性室性心动过速（室速），后者表现为心电活动完全消失，心电图“拉直线”。

三、小儿心脏猝死的急救

一旦发现小儿心跳骤停，应立即启动紧急救治系统，于第一时间进行心肺复苏（CPR），以尽快恢复中断的循环及呼吸，减少脑功能的损伤，最大限度地提高抢救存活率。据统计，心脏骤停复苏时间＜4min，救治成活率约为50%；复苏时间4～6min，成活率降至10%；若复苏时间＞10min，成活率几乎为零。2010年美国心脏协会（AHA）重新修订了小儿心肺复苏与心血管急救指南，2012年我国在国际指南的基础上，出台了《儿童心肺复苏指南》。小儿心脏猝死的急救，应遵循这两个指南的基本要求和规范流程。

（一）心脏按压  按美国心脏协会发布的新指南，除明确的气道堵塞所致的心跳骤停外，婴儿和儿童的心肺复苏操作顺序一律由A-B-C调整为C-A-B，即从胸外按压开始，再开放气道，给予人工呼吸。胸外按压与人工呼吸比率，儿童与成人一样，单人操作为30∶2，双人操作15∶2。

胸外按压方法：儿童使用单手或双手按压法，掌根按压胸骨下1/2（中指位于双乳头连线中点）；婴儿胸外按压时，单人操作使用双指按压法，示指和中指位于乳头连线下方按压胸骨，双人施救使用双手环抱法，拇指置于胸骨下1/2处，其余四指托住患儿背部。

有研究表明，环抱法与双指法比较，前者更能提高冠脉的灌注压，更容易控制按压的深度；双指法则便于迅速转换按压和通气，将按压中断时间控制在最小，因此推荐在单人施救婴儿时采用。按压速率≥100次/min，按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm），用力按压和快速按压，减少胸外按压的中断，每次按压后胸部须回弹。

（二）尽早电除颤  心脏骤停患者在立即进行CPR的同时，应连接监护仪或除颤仪。心电图若显示室颤，应在患者倒下3min内给予电除颤。电除颤的作用原理是用高强电流瞬时通过心脏，使心肌组织瞬间同时除极，消除异位心律，阻断折返激动，终止快速心律失常，而令窦房结重新主导心脏节律。

新指南明确指出，除新生儿外，儿童和婴儿均可采用电除颤。双相、一次足量电击将室颤转为窦性心律的成功率高，1次有效电击方案优于逐渐加量的3次电击方案。电击功率青少年可用200J，儿童则按2～4J/kg 计算。电除颤后应立即心脏按压，做CPR2min（5个循环），不要急于检查心跳与脉搏，因室颤终止后数分钟内心脏并不能有效泵血，所以立即实施心脏按压十分必要。婴儿和儿童推荐使用儿童自动除颤器，确保电极片是专为儿童设计的较小型号的，以防粘贴时相互接触或重叠而致短路。新生儿禁用电除颤。

（三）儿童给药  首选静脉通道。当静脉通道不能迅速建立时，可采用骨内通路或气道给药。经气道内给药仅限于脂溶性药物（如阿托品、肾上腺素、利多卡因和纳洛酮），但最佳剂量目前尚不清楚，通常剂量比血管内大5～10倍，以注射用水或0.9%氯化钠注射液2～5mL稀释后给药。碳酸氢钠和钙剂等属于非脂溶性药物，会损伤气道，故不能通过气道给药。不推荐新生儿气道给药。

常用药物如下：①肾上腺素：心肺复苏一线用药，成人常规剂量1mg/次；小儿首次剂量：静脉/骨内注射0.01mg/kg，最大剂量1mg；气道内滴注0.1mg/kg，每3～5min给药1次；维持量：静脉/骨内点滴0.1～1mg/kg；②去甲肾上腺素：交感神经递质，具有强大的正性肌力作用。适应证：对液体复苏无反应或周围血管低阻力、收缩压＜60mmHg的患儿；慎用于缺血性心脏病患者；剂量：静滴开始速度0.1～2μg/kg，渐调整滴速以达预期血压和灌注需求；③胺碘酮：新《儿童心肺复苏指南》将胺碘酮列为快速心律失常的首选药，尤其适于顽固性室颤和无脉性室速；剂量：静脉/骨内注射5mg/（kg·d），可连用3d，达总量15mg/kg（青少年2.2g），最大单剂量300mg；治疗室颤和无脉性室速的首选药，对电除颤无效或电击后再发室颤和室速的病例，可静脉应用胺碘酮治疗；④腺苷：可以产生暂时的房室结传导阻滞，干扰房室结在内的传导通路折返，为室上速治疗首选药；由于腺苷半衰期较短，故有很宽的安全阈；应用时须有心电监护；注射腺苷后须快速推注0.9%氯化钠注射液，以促进其在中央循环的流动；儿童剂量：静脉/骨内0.1mg/kg，快速推注，第1剂最大量6mg，单剂最大量12mg；第2剂可给0.2mg/kg，第2剂最大量12mg；⑤阿托品：适于缓慢性无脉电活动时；小儿剂量：静脉/骨内注射0.02mg/kg（最小0.1mg），单剂最大量为儿童0.5mg，青少年1mg；气道滴注0.04～0.06mg/kg，若持续不见效，则3～5min内重复给药；剂量过大可致全迷走神经阻断，剂量过小产生反常拟副交感作用，反使心率下降；⑥碳酸氢钠：无证据表明，血pH下降会影响除颤能力、循环恢复能力和短期预后，故不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物。碳酸氢钠仅适用于原有代谢性酸中毒（pH＜7.2）、高钾血症或苯巴比妥过量者。但应注意过量的碳酸氢钠会损伤组织的运氧能力，引起低钾、低钙、高钠血症和血液高渗状态，降低室颤阈值诱发室颤，损伤心肌功能。剂量：婴儿0.5mEq/kg，儿童1.0mEq/kg。复苏后氧疗新《儿童心肺复苏指南》建议，将吸氧浓度调整到患儿需要的最低浓度，保证血氧饱和度在＞94%即可，不必达到100%。因为高氧可致组织内氧自由基的生成及缺血再灌注损伤。

（四）脑复苏  注重脑复苏，预防继发性神经损伤，宜采取以下措施。①防止过度通气：过度通气不但无益，反而会损伤神经系统的最终结果，最可能的原因是它逆反地影响心输出和脑灌注；②亚低温治疗：低温有助于脑复苏；CPR后仍持续昏睡者，应立即头部覆冰降温，并最好采取措施使体温控制在32℃～34℃，持续12～24h；③减轻脑水肿：应用甘露醇等脱水剂或激素；④保护内环境稳定：监测并及时纠正电解质紊乱，防止继发性脑损伤；CPR后控制血糖十分重要，低血糖和高血糖都会损伤脑神经而致预后不良。

试题：

1.简述儿童青少年器质性心脏病猝死的原因。

2.简述小儿心脏猝死复苏的主要药物。