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这两天疯狂叫嚣的医生可以开办医院诊所的事儿，真的有点荒唐了。 事情起于2月的最后一天，国家卫计委公布了关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定。其中特别引人注目的是，“删除第十二条第一款第三项。” 第十二条主要规定的是不得申请设置医疗机构的情形，其中第一款第三项描述的情形是“医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员”。简单点说，就是原来医院的在职医生不允许申请开办医疗机构。 从正常的语义上理解，删除这个条款意味着，不得申请设置医疗机构的情形中已经不包括在职医生。但我觉得，这个改变丝毫不值得欢呼，对现状改变所能起到的所用其实也非常有限。 这件事情真正值得关注的点在于，删除这个条款提示我们，公立医院与医生之间的利益发生已经发生了深刻的改变。那么究竟是什么改变？改变又意味着什么呢？简单的说，对于公立医院来讲，医生将从过去的成本主体变成营利主体。 【1】 医生集团还是医疗机构？ 对于一个打算在体制外谋求发展的医生来说，究竟应该选择成立医生集团，还是举办医疗机构？当然，两个方面成功的案例都是有的。 医生集团就不用说了，张强医生集团耳熟能详，还有沃医、冬雷、博德嘉联等一大批目前知名度很高的医生集团，而且还有华医、菊梅、精神科等若干医生集团不断涌现。由于张强早期的探索，目前专科外科医生集团的路径已经相对比较清晰了。 举办医疗机构当然也有，比如三博脑科、卓正医疗、何氏眼科、育学园等，都是医生出身举办医疗机构的成功案例。可能彼此之间的路径上，稍微有点差异。 客观分析的话，医生集团和医疗机构各有利弊： 对于举办医生集团，有利方面就是模式轻，起步快，属于“飞刀”的商业合法化，对外科医生驾轻就熟；不利的方面就在于需要解决落地的问题，而且目前来看，可能只适合于部分外科医生，内科路径不明确； 而对于举办医疗机构，有利方面就是可以完全掌控医疗服务流程质量和标准，适合更大范围的医生；但问题就在于，医疗机构属于明显的重资产，起步阶段面临的资金压力很大，对缺少资本支持的医生来讲门槛较高。 从近年走出体制或者希望在体制外有所尝试的医生的行动来看，明显表现出了对医生集团更多的偏好，而且也受到来自资本市场的支持。 还有从市场格局来看，对自由流动医生的需求也超过了对医疗机构的需求。因为民营医疗机构的数量已经超过公立医疗机构，这些嗷嗷待哺的民营医疗机构继续优质医疗资源支持他们的业务发展。 所以，无论法律是否放开来医生举办医院诊所，即便是过往有举办医疗机构成功的案例，至少从现在市场的格局来看，医生集团似乎是更好的选择。也就是说，即便法律放开了医生办诊所医院，对于大多数人来讲，办医生集团仍然是更“轻便”的选择。 【2】 公立医院也许不会再养医生了 当然，我并没有质疑人家的语文能力不行，而只是说，这个条款的删除对市场的影响几乎是非常小的。但我认为医生群体应该关注这件事，因为未来公立医院和医生之间的利益关系将发生彻底的改变。 原来，公立医院其实一直是养着医生的。为什么？因为一方面医生的人力成本非常低，另一方面医生为医院创造收益的方式是大处方、大检查，所以对于医院来说，无所谓有多少医生，只要你们能在有效的空间条件下，尽可能多的创造药品、检查的利润就可以了。 但是，医改正在推动公立医院和医生的利益关系发生彻底的变化。 首先是取消药品加成、降低检查费用，这不仅意味着医院的收入结构发生了变化，而且也意味着医生为医院创造价值的原有方式不复存在；第二是提高医疗服务价格和医务人员收入，这其实意味着医院的人力成本将会急剧上升，并且医疗服务将成为医院的主营业务，而不再是检查和卖药。 那么，从公立医院的角度，它就不可能像从前一样再养着医生。说得冠冕堂皇一点，成本结构和业务中心的变化，将促使公立医院强对发挥人力资源效率的重视。说得直白一点，公立医院未来很有可能会让医生分担“经营”任务。 不可能吗？前两天有一条看着很荒唐的新闻，洛阳七院的医护人员入职要交建设费、离职要交培养费。这条新闻在荒唐之外说明，当公立医院效益差的时候，他们也是会在医护人员身上动脑筋的。而公立医院效益下降，已经是近年来的一个普遍趋势。 实际上，公立医院的医生，特别是大医院的医生是存在一定的冗余的。比如国家卫计委和盛联合做的《中国二、三级综合医院医疗服务能力基线调查》中就有数据显示，我国三级综合医院高级（正高和副高）的比例总体为16.0%，中级职称比例为26.2%，而最佳比例应该是高、中、初级的比例为1∶3∶6。也就是说，大医院的高职称医生是富余的。 刚才说了，以前这些高职称的医生人力成本很低，医院可以养着他们。但当他们的成本上升又不能靠卖更多药挣钱的时候，公立医院就需要发挥他们别的价值来挣钱。这个可能就是多点执业。我说的多点执业，并不是通常意义上的多点执业。 通常意义上的多点执业，大的医院利益是完全受损的，因为它的医生减少了在自己医院的工作时间，反而帮助其他医院增加了收入，作为大医院的领导肯定是不买账的。这是多点执业一直发展不起来的根本原因。但大家有没有想过，如果大医院能够从自己医生的多点执业中获益呢？ 如果大医院能够从医生多点执业的收入中获得分成，甚至他们直接就采取扩张、并购新医院、诊所的方式吸纳新的医疗机构进来，然后让自己的医生团队去运营管理并取得分成，这难道不会是一个发展方向么？大医院不会就此放手多点执业么？如果你观察实践，这不是已经发生了很多吗？ 当让，这样的变化未必不好，毕竟堆积在公立医院中的医疗资源释放出来了。但公立医院短期内不太可能允许医生到私立医院多点执业然后分成，即使愿意，但“公益性”三个字是红线，不太可能突破。所以那些跟着法律修改而来的欢呼，实在是有点太早了。 |
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