妊娠期亚临床甲减，左甲状腺素钠片要不要用？

云卷云舒23da43 2017-03-19

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据 NEJM 最新研究表明，妊娠期亚临床甲减患者服用左甲状腺素并不能改善子代的认知功能（点我可查看研究细节）。

编辑在文中设置的投票，读者在看到 NEJM 此研究结果后，仍有 81% 人认为仍有必要对妊娠期甲减妇女使用左甲状腺素钠片：

那么问题来了：妊娠期亚临床甲减，左甲状腺素到底要不要用？

我们来看看中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会共同编撰的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（2012年版）和 2017年1月6日，美国甲状腺协会（ATA）发布的最新《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》是怎么看的。

一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准

我国指南：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）（A级推荐）。

二、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值的推荐

1. 我国指南

本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值。其制定方法采取美国临床生化研究院推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th（A级推荐）。

2. 2011年ATA指南

首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期（妊娠1-12周）0.1-2.5 m IU /L、T2期（妊娠13-27周）0.2-3.0 m IU /L、T3期（妊娠28-40周）0.3-3.0 m IU /L。

3. 2017年ATA指南

妊娠期特异的TSH参考范围定义如下：如果可以，各医院/实验室应该定义自己的人群和妊娠三期特异的TSH范围，能够代表该地区的典型人群。如果上述不可行，可以使用相似人群的妊娠期特异的TSH参考范围，并使用类似的TSH检测方法。（强推荐，高质量证据）。

如果无法得出内部或可借鉴的妊娠期特异的TSH参考范围，或许可以使用-4.0mU/L作为上限。。

三、妊娠期亚临床甲减：到底用不用左甲状腺素钠？

1. 我国指南

妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。

但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗（I级推荐）。

对于TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4（左旋甲状腺素）治疗（B级推荐）。

2. 2017年ATA指南

（1）对以下人群不推荐使用L-T4：TPOAb阴性，TSH正常（TSH在妊娠期特异参考范围内，或者无参考范围时，<4.0 mu="">

（2）对以下人群推荐使用L-T4：TPOAb阳性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限；TPOAb阴性，TSH>10.0mU/L（强推荐，低质量证据）。

（3）对以下人群或许可以考虑使用L-T4：TPOAb阳性，TSH小于妊娠期特异参考范围上限，但>2.5 mU/L；TPOAb阴性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限，但<10.0mu>

妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。咨询了我院检验科得知我院没有建立自己的妊娠期参考值，从我国指南推荐的国内3个单位、天津医科大学总医院、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）建立的4组妊娠妇女血清TSH参考值来进行比较，差别还是挺大的，显著高于2011年ATA指南推荐的上限。

鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。

编辑的话

看完指南、NEJM 最新研究

从目前有限投票结果来看，目前国内同行绝大多数仍支持妊娠期亚临床甲减使用左甲状腺素钠片，毕竟国内的指南对 TPOAb 阳性的情况时是明确的推荐建议。

这与大家考虑到“妊娠期亚临床甲减会增加不良妊娠结局”不无关系。虽然 NEJM 研究表明左甲状腺素钠不能改善后代认知功能，但却没有提及到其他不良妊娠结局的改善情况如何。

另外，NEJM 的研究表明妊娠期亚临床甲减使用左甲状腺素钠片并不能改变子代的认知功能（随访 5 年），但目前该研究存在一定的缺陷：

（1）胎儿在孕期 12 至 18 周开始产生甲状腺素，而入选者在进入研究随机分配时，亚临床甲减试验中的孕妇平均孕期 16.7 周；（2）该研究人群为非亚洲人群。
即便如此，我们对 NEJM 的这项研究也不能忽视。

临床中，按照我国指南推荐建议，对既不建议也不推荐的情况时，要多多参考患者其他方面的情况（如本院尚未建立自己的妊娠期 TSH 参考值，那么应参考临近已有的参考值并抓紧建立），如是否有其他病症、是否高危产妇、是否过度忧虑等，综合把控做决定。多和患者做好沟通，了解患者自身意愿情况也是一个不错的切入口。

以上内容纯属学术性探讨，欢迎大家探讨指正。