【ACC 2017】ARISTOTLE研究将地高辛踢出房颤治疗的舞台

华盛顿时间3月19日上午，来自第66届ACC年会上发布的一项最新临床研究——ARISTOTLE公布。该研究旨在调查地高辛用于房颤患者的安全性，为临床决策提供证据。结果发现，房颤患者服用地高辛，死亡风险增加，且风险跟血药浓度成正比。

研究简介

此研究共入选18201例患者，其中，有心衰状态和地高辛使用情况等相关数据的患者共17897例。在这些患者中，5824例患者在试验开始时已服用地高辛，4434例患者有地高辛血药浓度的基线数据，6693例患者在入组时伴有心力衰竭。该研究的主要终点为因任何原因导致的死亡风险增加。该研究是迄今为止有关房颤患者服用地高辛的风险评估的最大且分析最全面的研究之一。

为了补偿患者未按照随机原则服用地高辛，研究者进行了倾向评分分析（一种统计学方法）。试图通过比较服用或未服用地高辛患者的某些因素和协变量的不同来评估治疗的效果。基于此，纳入的因素包括患者的人口统计学特征，病史，器官功能指标，其他药物如抗心律失常药物的使用，地域特征，临床背景即何处开始服用地高辛，心衰情况以及其他可以预测死亡风险的血液生物标志物等。每个服用地高辛的患者与来自ARISTOTLE试验的三个与之匹配的未服用地高辛的患者进行比较。

结果显示，与未服用?地高辛的患者相比，房颤患者（伴或不伴心力衰竭）服用地高辛增加死亡风险。在已经接受地高辛治疗并且对地高辛耐受的患者中，地高辛的使用与死亡的关系并不显著。??然而，在队列研究中，死亡风险与地高辛的血药浓度有关：地高辛血药浓度每增加0.5 ng/mL，死亡风险增加19%。地高辛的血液浓度大于1.2 ng/mL时，死亡率增加56%。

在ARISTOTLE试验前并未服用地高辛，试验过程中开始服用地高辛的患者其死亡风险更高。这些患者开始服用地高辛后任何原因导致的死亡风险增加78%，猝死风险增加了4倍。（赵允梓编译，梅文秀整理）

《中国医学论坛报》邀请了上海中山医院周京敏教授对ARISTOTLE研究发表观点，请看——

专家点评

上海中山医院  周京敏

虽然洋地黄类药物可以增强心肌收缩力，减慢心率，提高迷走神经的张力，缓解患者因心动过速导致的症状、改善心功能，用于临床已有200余年的历史，是临床常用的心力衰竭和房颤治疗药物，但最近20年的研究却对地高辛的作用提出了质疑。

在心衰领域，发表于1997年的DIG研究未能证实地高辛降低心衰患者的死亡率。虽然该研究中地高辛减少了心衰恶化的住院率，但后继分析发现这些作用与地高辛血浓度相关，地高辛血浓度高于1 ng/ml组患者死亡率明显增加。DIG研究完成于90年代，当时β受体阻滞剂的应用尚未普及，随着β受体阻滞剂应用的普及，在真实世界（realworld）的临床实践中，有研究发现地高辛无助于心衰的改善，甚至增加了死亡率。

在房颤领域，ARISTOTLE的研究结果证实了对于房颤患者，无论是否伴有心衰，地高辛均无改善预后的作用，甚至增加了死亡的危险。该研究也发现了地高辛血药浓度每增加0.5 ng/ml，死亡风险增加19%。地高辛的血液浓度大于1.2 ng/ml时，死亡率增加56%，尤其在研究前未服用地高辛的患者，任何原因导致的死亡风险增加78%，猝死风险增加了4倍。这些结果是否提示地高辛应用血药浓度越低，风险越小，没用应用的必要？

虽然ARISTOTLE是房颤队列的倾向评分分析，不是严格的随机对照临床试验，有一定局限性，但该出人意料的结果还是要引起我们的高度重视。在未有更高质量的研究证明地高辛在房颤患者的有效性以前，“不用地高辛”可能是给患者的恰当治疗。