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本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(08): 661-664 作者:中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志编辑委员会血脂与动脉粥样硬化循证工作组 中华医学会心血管病学分会流行病学组
近年我国心血管疾病患病率逐年升高，除人口老龄化外，心血管病危险因素防控不佳是最重要的因素。2014年心血管病报告显示我国高血压患者超过2亿，血脂异常患者超过1亿，但高血压治疗率约为1/3，而血脂异常治疗率不足1/3[1]。高血压和血脂异常常伴发。2007年的辽宁省农村流行病学调查显示51.3%的农村高血压患者合并胆固醇升高[2]。CONSIDER研究显示我国门诊高血压患者81.1%合并血脂异常[3]。DYSIS研究提示接受调脂治疗的血脂异常患者约66%合并高血压[4]。China-Reality研究显示门诊血脂异常患者中，52%合并高血压，但接受他汀治疗的比例为37%，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标率仅为25.8%[5]。可见，高血压患者降胆固醇治疗仍然具有巨大的改进空间。本共识专家组对高血压患者降胆固醇治疗的研究进行了综述，并明确了高血压患者降胆固醇治疗策略的具体建议。 高血压与胆固醇异常是临床上最常见且可干预的动脉粥样硬化危险因素，二者具有协同作用[6,7]。同时合并高血压与胆固醇异常的患者心血管病死率增加，心血管病患病风险增加3～4倍[10,11]。在多个危险因素共同作用下，富含胆固醇脂蛋白颗粒进入动脉内皮下层，启动动脉粥样硬化的过程。血压升高导致血流剪切力以及血管紧张素Ⅱ释放增加，造成血管内皮受损，炎症介质释放增加，巨噬细胞聚集等促进动脉粥样硬化的发生和发展[8]。高血压患者应用他汀类药物还能够降低血管紧张素Ⅱ反应性的醛固酮分泌[9]。因此，高血压患者在控制血压的同时，充分重视降胆固醇治疗对心血管疾病一级预防具有重要意义。综合控制心血管病危险因素是未来降低心血管病事件的根本。
一、高血压患者降胆固醇治疗的研究证据
大规模随机临床研究显示，合并多重危险因素的高血压患者仅控制血压仍然有较高的心血管事件风险。控制血压的基础上，降低胆固醇可进一步显著降低心血管病事件的风险。1994年，第1项他汀的临床研究即4S研究[12]奠定了他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的基石地位。此后，进行了一些列高血压人群的干预研究和亚组分析(表1)。ALLHAT-LLT研究[13]未取得预设结果的原因主要在于开放性设计，对照组他汀类应用率逐年增加，而他汀组研究药物逐年减少且失访达22.6%。研究结束时，两组LDL-C的水平差异不足以体现出心血管终点获益的差别。随后发表的HPS研究[14]是迄今规模最大的他汀类药物研究，20 536例心血管高危患者，既包含冠心病患者，也包含单纯糖尿病、治疗中的高血压(41%)、外周动脉疾病等高危患者，与安慰剂比较在辛伐他汀40 mg治疗组全因死亡风险降低13%，主要冠状动脉事件风险降低27%，致死或非致死性血管事件风险降低24%。HPS研究证实心血管高危患者接受他汀治疗能显著获益。其结果直接影响ATPⅢ指南在2004年进行补充说明，并将他汀适用人群由冠心病扩大到心血管高危患者，其中很大一部分是高血压人群。
2003年，ASCOT研究中10 305例总胆固醇≤6.5 mmol/L的患者随机分入阿托伐他汀(10 mg/d)组或安慰剂组(ASCOT-LLA)[15]。他汀治疗组主要复合终点(非致死性心肌梗死和致死性冠心病)风险降低36%。致死性和非致死性卒中风险降低27%，总冠状动脉事件发生率降低29%。研究证实在降压基础上应用他汀类药物降胆固醇治疗可进一步改善高血压患者的临床预后。2009年发表的MEGA研究[16]中日本3 277例合并高血压患者的事后分析发现，普伐他汀治疗组相比单纯饮食控制组LDL-C进一步降低16.4%，主要终点冠心病的发生风险有显明降低趋势；次要终点冠心病和缺血性卒中的复合终点发生风险降低35%，缺血性卒中风险降低46%，心血管事件风险降低33%。JUPITRE研究[17]入选了17 802例LDL-C<3.4 mmol/l(130="" mg/dl)且crp="">20 mg/L人群，其中高血压占57%，瑞舒伐他汀20 mg组主要心血管复合终点降低44%。
高血压患者的一系列他汀治疗研究进一步证实了百年'胆固醇理论'，即在一定范围内，只要降低胆固醇，就能降低动脉粥样硬化性心血管事件的风险。ASCOT-LLA研究[15]显示高血压患者降胆固醇治疗3个月以后即有明显获益，降胆固醇治疗越早越好。荟萃分析显示，坚持他汀治疗的时间越长，LDL-C下降幅度越显著，患者获益越多[18]。HPS研究[19]11年延长随访的结果显示，尽管HPS研究结束后，安慰剂组患者也同样给予他汀类药物治疗，且5年后2组胆固醇几乎处于相同的水平，但辛伐他汀治疗组在前5年的获益在随后6年内长期持续，得益于他汀早期治疗。因此，对于高血压患者来说，早期、长期降胆固醇治疗，可长期获益。
二、高血压患者降胆固醇治疗的危险分层和目标值
高血压患者首先需长期降压达标，并控制多重心血管病危险因素，其中降胆固醇并使其达标是最重要的手段之一。2014年中国胆固醇教育计划专家建议[20]提出了相对积极的降胆固醇治疗目标值，合并高血压这一危险因素至少是中危患者。高血压是我国人群动脉粥样硬化心血管疾病最重要的危险因素。因此，针对高血压患者降胆固醇治疗应参考危险分层并制定相应目标值，便于临床实施并为提高高血压患者心血管病一级预防提供参考。
优化LDL-C一级预防的证据主要来源于高危人群。随机临床试验包括WOSCOPS、AFCAPS-TexCAPS、ASCOT和JUPITER的结果显示，与LDL-C 2.6 mmol/L水平相比，将LDL-C水平降至1.8 mmol/L可进一步降低患者风险[21]；高血压占一级预防人群大部分，可采取相同降胆固醇目标值。与非糖尿病患者相比糖尿病具有更高的死亡风险，如果出现动脉粥样硬化性心血管疾病，预后更差。因此，各大指南均将糖尿病作为高危以上的危险分层并推荐积极的降胆固醇目标值[22,23]。高血压合并糖尿病的患者危险更高，应积极控制胆固醇。高血压患者降胆固醇治疗的危险分层和目标值见表2。
三、高血压患者降胆固醇治疗
所有患者应立即开始生活方式干预。早期的非药物干预胆固醇治疗的研究证实治疗性生活方式改善和饮食调整降低胆固醇，能够显著降低心血管事件的风险。因此，低中危患者首先应当进行治疗性生活方式干预。但对于高危或极高危患者，一经确诊，应在治疗性生活方式干预的基础上，立即开始降胆固醇药物治疗。
他汀类药物是降胆固醇治疗的首选一线药物。应根据患者特点和胆固醇水平估算达标可能需要的剂量，选择适合的低-中强度他汀，同时兼顾患者耐受性和经济条件。药理学研究发现，同等剂量他汀治疗下，亚洲人血浆他汀水平明显高于高加索白人，可能因亚洲人代谢他汀的肝酶和药物转运蛋白在遗传学上与白种人有别[24]。例如，已经发现同等剂量瑞舒伐他汀在亚洲人中的血药浓度高于白种人[25]，而同等剂量他汀在中国患者中的不良事件发生率高于欧美患者[26]。2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南明确指出高强度他汀不适用于亚洲患者[27]。此外，我国大剂量他汀的治疗费用明显高于欧美国家。因此，我国多数患者不适用于高强度他汀治疗。
2013年发表的55个随机临床研究246 955例患者的荟萃分析[28]显示，他汀总体安全性良好，不同他汀的安全性差异无统计学意义，但进一步剂量水平的分析发现辛伐他汀和普伐他汀的安全性更好。我国高血压患者数量庞大，在当前整合医疗资源、惠及多数患者的医疗大环境下，心血管病防治更需兼顾花费和效益，高血压患者的长期降胆固醇治疗更需兼顾减轻患者经济负担和长期获益，选择高性价比的他汀。因此，我国一级预防人群，包括高血压患者，应首选低-中强度的他汀治疗(低强度他汀可使LDL-C水平降低20%～30%，中等强度他汀可使LDL-C水平降低30%～50%)。此外，对于不能耐受他汀治疗的患者，尤其是老年人和合并用药[29]，可考虑非他汀类降胆固醇药物治疗。
四、临床应用建议
1．所有高血压患者应根据其危险分层，在治疗性生活方式改善的基础上使LDL-C达标。
2．高血压患者降胆固醇治疗一级预防首选他汀类药物，推荐大多数患者根据胆固醇水平和目标值首选低-中强度他汀治疗。
3．高血压患者降胆固醇长期治疗才能长期获益。能够耐受他汀治疗的患者，应在医生指导下长期坚持，不应随意减量和停药。
4．高血压合并慢性肾病或老年患者，他汀治疗可从低剂量开始，同时评估和监测不良反应。
5．极高危/高危患者如中等强度他汀治疗不达标或不耐受的患者，可首先考虑低强度他汀联合依折麦布5～10 mg，或依折麦布5～10 mg单药治疗。
(执笔：赵水平，孙艺红)
专家组成员
专家组成员(按姓氏拼音排序)：陈红(北京大学人民医院)，陈鲁原(广东省人民医院)，董吁钢(中山大学附属第一医院)，郭艺芳(河北省人民医院)，胡大一(北京大学人民医院)，李建军(中国医学科学院阜外医院)，李勇(复旦大学附属华山医院)，刘梅林(北京大学第一医院)，牟建军(西安交通大学附属第一医院)，史旭波(首都医科大学附属北京同仁医院)，孙宁玲(北京大学人民医院)，孙艺红(中日友好医院)，吴平生(南方医科大学第一临床医学院南方医院)，吴宗贵(第二军医大学附属上海长征医院)，叶平(解放军总医院)，张抒扬(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)，张宇清(中国医学科学院阜外医院)，赵水平(中南大学湘雅二医院)
利益冲突 无
参考文献（略）
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