楼主151134981
2016-04-04 19:41:55
介入心脏病学的第一次革命发生在上世纪90年代——金属裸支架（Bare Metal Stent，BMS）的诞生。BMS解决了球囊扩张后的管壁夹层导致的急性闭塞难题，同时阻止了弹性回缩，使再狭窄率降低了一半。但BMS的远期支架内再狭窄率仍然较高，于是金属药物洗脱支架（Drug Eluting Stent, DES）应运而生，这是介入领域的第二次革命。与BMS比较，DES可有效阻止新生内膜增生，降低再狭窄率， 减少靶血管再血管化的比率。但是，DES晚期支架内血栓及再狭窄率仍不低，并随着植入时间及病变复杂程度而增加，此外，不可降解的载药涂层还导致支架远端血管内皮结构和功能的异常。因此出现了涂层可降解的DES支架，如COSTAR支架，国产Firehawk支架等，临床试验的结果显示再狭窄率与第一代DES相当，但晚期支架内血栓发生率则明显降低。但是这一结果也存在争议，有荟萃分析就显示使用生物可吸收涂层的DES在再狭窄率和支架内血栓发生率上并不比传统DES更具优势。因此，医师们设想既然涂层可以完全吸收，能不能有一种支架在发挥作用后也完全消失呢？于是，真正意义上的生物可吸收支架（Bioresorbable Vascular Scaffold, BVS）出现了。国外针对BVS的研发及临床试验如火如荼开展，如聚乳糖支架Absorb BVS、多聚碳酸酯REVA支架、多聚水杨酸IDEAL支架以及可吸收金属合金支架（AMS-1）等。临床试验证实AMS－1和BVS（1.0版本）支架均显示较高的晚期管腔丢失率，这与支架吸收后小梁发生皱缩有关，这也反映了支架在制作工艺及材料上的缺陷。根据目前的试验结果，还不能肯定生物可吸收支架一定优于目前正应用于临床的DES。但至少BVS为我们提供了新的思路，支架在发挥作用后就消失，避免长期双联抗血小板治疗，且没有继发支架内血栓的风险。生物可吸收支架的发展尽管才刚刚起步，但我们有理由相信这一技术将为介入心脏病学带来又一次的革命。
目前国内多家支架公司都在积极开发BVS，多是基于雷帕霉素和多聚乳酸为结构，如山东华安的XINSORB支架、乐普医疗的Neovas支架等。目前，由葛均波院士领衔的XINSORB和韩雅玲院士领衔的Neovas等全国多中心随机对照临床试验正在全国开展，笔者作为分中心主要研究者参与。目前，我科已经成功完成了十余例BVS支架植入。BVS 支架植入过程，较传统DES具有较大区别，现将我院一些初步经验分享如下。  一、BVS支架植入特点 相比于常规的DES支架植入过程，BVS植入过程的特点可以细分为植入前、植入时及植入后三方面的注意事项。 （一）植入前 1．支架本身特点 （1）非金属BVS采用完全可降解聚合物材料，整体不显影。因此，支架两端装有的铂金标记，用来显影以确定支架位置（图1）。这一点，首次接触BVS的介入医师可能不适应。（2）多数未使用的BVS需要长期保存在＜10℃冰箱里。包装盒表面一般都有温度报警器（图2），支架取出后，首先需要确认支架能否使用。（3）取出支架后，不能马上使用， 需要先放在室温下5～10分钟，直到支架温度上升到室温。  2．排除的靶病变 （1）病变位于左主干；距离RCA、LAD或LCX开口起点3 mm范围内；涉及到分叉且存在以下特点：侧支直径≥2 mm；直径狭窄≥50％；使用保护导丝或侧支需要预扩张； （2）中重度的扭曲病变或者钙化病变；涉及肌桥。 3．选择支架型号 （1）目前多数BVS主要针对的靶病变直径在2.5～4.0 mm之间，低于或超过这个范围目前均属于禁忌证；（2）确定尺寸前需要冠脉内注射硝酸甘油以后再在至少两个体位造影，并以此作为测量依据。 4．预扩张 必须对靶病变进行预扩张。（1）选用与目测参考血管直径比例为1∶1或小0.25 mm的预扩张球囊。预扩张球囊直径不能比目测参考血管直径小超过0.5 mm以上。强烈建议使用非顺应性球囊进行1∶1的预扩张；（2）残余病变直径狭窄率必须＜40％（目测），强烈建议＜20％，血流达到TIMI 3 级（目测），无血管造影并发症（例如：远端栓塞、侧支封闭），无夹层NHLBI级D-F型，无持续＞5分钟的ST段压低或抬高。 （二）植入时 1．BVS植入与撤出：取出上升到室温的BVS，在肝素化生理盐水中充分润湿5～10秒；若经多次尝试，BVS支架仍不能到达或通过靶病变，未被展开的BVS一般不能在体内停留很长时间，如超过10分钟。一旦未展开的支架在体内停留较长时间以上被撤回，支架须连同导引导管作为一个整体共同被撤出体外，并不能再重新进入动脉血管内。 2．释放支架：应在可视化造影下缓慢加压展开支架，先用5～10秒时间使输送系统缓慢加压到≤4 atm，至支架近、中、远段扩张到相同直径后，以约每秒1个大气压的加压速率加压到所需压力，保持压力20～30秒；释放支架时应保证释放压力必须不小于球囊压力顺应表的额定名义压力，同时切勿超过注明的额定爆破压。 3．支架扩张直径界限为所选型号＋0.25 mm，超过这个界限容易造成支架梁断裂。 （三）植入后 1. 后扩张：必须对靶病变进行后扩张。须使用之前未充盈过的小外径、高压、非顺应性的球囊扩张导管；在任何情况下，球囊直径不得超过聚合物支架直径0.25 mm以上。强烈建议在进行后扩张之前，认真查阅所选择非顺应性球囊的顺应性表格，来选择适当的最大压力，以保证支架不被过度扩张。 2. 急救支架：当靶病变需要植入急救支架，建议重叠1～2 mm，不留空隙；若原支架为BVS，则不可串联使用DES，以免DES贴壁不良。 二、病例分享 患者，男性，60岁。因“反复胸部隐痛1年余，再发1 周”入院。患者自1年余前开始常在活动后发作胸部隐痛， 无后背痛及放射痛，每次持续3～5分钟，休息及服用保心丸可缓解。1年前曾到我院就诊，查冠脉造影提示左前降支（LAD）中段弥漫性狭窄50％～90％左右，回旋支（LCX） 近中段弥漫性狭窄70％。行经皮冠状动脉内支架植入术（PCI），LAD串联植入EXCEL支架2枚，LCX植入EXCEL 支架1枚。术后常规给予阿司匹林及波立维，后因血栓弹力图提示“ADP抑制率低”遂停用波立维改服“倍林达”。期间无明显胸闷胸痛症状再发，患者未复查造影或CTA。入院1周前，再次出现胸部隐痛等症状，遂收入院拟复查冠脉造影。患者既往有高血压十余年，诉血压控制可；糖尿病史5年余，诉血糖控制可。肾功能不全（CKD 2期）病史3年余。有下肢静脉曲张手术史。入院心电图提示前壁及下壁缺血， 心肌酶CK-MB、cTnT未见异常。 患者入院后第二天复查冠脉造影（图3），提示：LAD 中等大小，弥漫性动脉硬化，原支架内未见明显狭窄，近中段主干于第一对角支（D1）分支后管状狭窄60％～70％左右，主干中段管状狭窄80％～90％，远端血流TIMI 3级。LCX中等大小，轻中度动脉硬化，原支架内未见明显狭窄， 远端血流TIMI 3级。RCA粗大，呈现优势型，弥漫性动脉硬化，近中段第一拐角后弥漫性狭窄50％～60％，中段局限性狭窄40％～50％，中远段第二拐角后局限性狭窄50％左右， 远端血流TIMI 3级。 告知患者及家属造影结果及治疗方案，同意行PCI治疗，拟应用Neovas或Xience Prime支架。6F EBU3.5顺利到位，0.014' Sion导丝顺利通过病变，并进入LAD远段。冠脉内给予200 ug硝酸甘油后再次造影（图4），测量靶病变处血管直径，拟植入直径2.5 mm支架。   应用2.5×10 mm Hiryu球囊定位靶病变预扩张，12 atm×10 s，残余狭窄<20％（图5）。随机化系统随机后患者进入Neovas组，拟应用2.5×24 mm Neovas支架。从4℃ 冰箱取出该型号支架，核对温度警示器，确认支架能够正常使用，并置于常温下5～10分钟，直至支架温度与室温基本一致。从密封袋取出支架，肝素化生理盐水中润湿5～10秒后， 顺利输送到达靶病变。造影定位，确认完全覆盖靶病变后， 释放支架（图6），先缓慢加压展开支架，用约10秒时间加压到4 atm，至支架近、中、远段扩张到相同直径，然后用5秒左右加压到所需压力14 atm（约每秒1个大气压），支架完全展开，保持压力20～30秒。 以新的未充盈过的2.5×10 mm Hiryu球囊行后扩张（图7），14 atm×10 s。再次冠脉内给予200 ug硝酸甘油后，造影示靶病变植入支架后处无残余狭窄，不伴有夹层，远端血流TIMI 3级。 |
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