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深入了解颞下通道中脚间窝的解剖，对于从这一入路夹闭基底动脉分叉处动脉瘤是非常必要的。 尽管应用半对半的经侧裂入路及改良经侧裂入路可以暴露大部分基底动脉分叉处的动脉瘤，但其无法处理一些比较低位的动脉瘤，尤其是当CTA矢状位显示瘤颈位于鞍背下5-10mm时。 另外，我不喜欢通过翼点入路处理后突动脉瘤，因为重要的丘脑穿通动脉就隐蔽在动脉瘤后，而额下通道通常不能很好地显露。 颞下入路解决了上述这两个解剖限制，可惜的是必须充分牵拉颞叶，术者才能探及小脑幕缘，如果不能有效控制蛛网膜下腔出血之后即刻出现的脑水肿，这一策略将极难实行。因此，对于破裂动脉瘤，侧裂入路更适合用来进入脚间池。在极少数病例中，当侧裂入路无法暴露破裂动脉瘤时，有必要切除颞下回甚至直接切除颞叶，以避免牵拉损伤转变为血肿。 最后，大型的向前指向动脉瘤能占满脚间池，使翼点入路复杂化。在这样的病例中，颞下入路是绝佳的替代方法。 下面讨论的主要涉及低位或者后凸的基底动脉分叉处动脉瘤。但是，相同的技术原则同样适用于小脑上动脉和基底动脉干动脉瘤。 显微手术的适应症 随着血管内方法治疗基底动脉动脉瘤普及以及下面所要讲述的手术方法，需要具备高超的专业技能才能安全进行硬膜内环节的操作，故而目前大多数基底动脉分叉处动脉瘤都采用血管内技术。高度钙化和向后突出的动脉瘤最适合采用血管内治疗。 对于一些血管内途径无法处理的情况，例如双侧椎动脉狭窄、血管扭曲、宽颈或者瘤颈与非胚胎型大脑后动脉P1段融合等，显微手术夹闭动脉瘤仍然适用。 还有一些情况也特别适合显微手术，例如不相邻的动脉瘤被认为夹闭比栓塞能更适合用来处理动脉瘤，或者罕见的存在血肿压迫需要同时进行清除的病例。 术前注意事项 通过认真研究术前CT和导管造影三维重建（DSA），彻底了解相关解剖是必须的。 后床突与动脉瘤的关系、动脉瘤的钙化程度、瘤顶的朝向、瘤内血栓的样式、大脑后动脉的优势血供（例如胚胎型）、与瘤颈相关的P1动脉的肩部高度，以及Percheron动脉的样式等，是影响手术规划的重要因素。 更多的细节请参考“基底动脉分叉部动脉瘤：翼点入路”章节。 图1：瘤颈位于鞍背下1cm的低位基底动脉分叉部动脉瘤，可以通过颞下入路进行暴露。 应密切关注不可或缺的Labbé静脉的位置，因为前置型静脉会限制或者阻碍颞下手术通道的安全应用。 手术解剖 基底动脉末端止于脚间窝内，呈四岔状，分出两条大脑后动脉和两条小脑上动脉（SCAs）。大脑后动脉（PCA）P1段起于四岔处，止于后交通动脉和PCA连接处，也是P2段的起始部。丘脑前部的穿通动脉从后交通动脉的上面和侧面发出。这些穿支供应下丘脑后部、丘脑前部和内囊后支。 后交通动脉的粗细和P1支的粗细存在着相互关系。优势或者胚胎型后交通动脉，常合并发育不良或者缺如的P1支，反之亦然。 丘脑后部的穿通动脉由PCA的P1段和基底动脉分叉发出。在进行分离时应谨慎以避免损伤这些血管，因为它们常紧邻瘤颈，并供应着丘脑后部、下丘脑、网状结构和内囊后部。此外，从P2段发出的回旋支向内流向脑干。同样地，由PCA的P2段发出的供应丘脑膝状体和大脑脚的穿支也应谨慎保护。更多解剖细节请参考“基底动脉分叉部动脉瘤：翼点入路”章节。 图2：展示的是经左侧颞下入路暴露环池及脚间池（上图）。动眼神经是能较早辨认的重要解剖标志，可使接下来的操作不因盲目进行而偏后方（下图）。通过横断天幕，颞下入路可扩展应用于低位基底动脉分叉部动脉瘤。（图片由AL Rhoton Jr提供） 图3：展示了左侧颞下入路到达基底动脉尖区域。中间行左图很好地阐明了神经血管解剖。通过切开天幕（下行左图）或者切除岩骨前部（下行右图）可扩大暴露范围（图片由AL Rhoton Jr提供）。注意通过这一通道有限显露的对侧P1段。动眼神经是这一区域重要的解剖标志。 经颞下入路基底动脉分叉部动脉瘤显微夹闭术 扩大翼点入路、改良眶颧入路、或者颞下入路等可用于处理基底动脉分叉处凸起的动脉瘤。 不常用的替代方案，如乙状窦前岩骨切除幕上下联合入路，主要用于基底动脉干动脉瘤。 这一入路的主要风险是颞叶的牵拉损伤。基于这个原因，尽量从非优势侧颞叶下进入，即使动眼神经瘫痪或者轻瘫的并发症可能比这个更重要。 另外，如果一侧P1段肩部明显高于与瘤颈相关的另一侧，较高的肩部如果位于操作盲点内，会无意中被牵拉板的末端损伤。因此，提倡采用P1肩部较高一侧入路。因为在分离和抬起颞叶前，没有脑池可用，故术前应放置腰大池引流。 图4：展示了头皮切口、颅骨切开和硬膜剪开过程。初始暴露的技术原则，请参考“颞部/颞下开颅术”章节。有需要的话，直切口可改为翼点切口，术前应进行备皮。后部硬膜切开时应注意保护Labbé静脉。 硬膜内操作步骤 值得注意的是，腰大池或者脑室内脑脊液（CSF）引流可使移动脑叶变得容易，应早点进行。在打开硬膜时，我大概引流40-50cc的脑脊液（可按10cc等份增加，最多100cc），应避免用力牵拉脑叶。也可以静滴甘露醇。Labbé静脉可能系着脑叶下面，应尽可能安全地，沿着它大约0.5-1.0cm的硬膜下段，将它从蛛网膜系带上松解下来。 我避免使用固定牵拉板，直到手术的最后阶段；我喜欢用手持吸引装置进行动态牵拉。将颞叶沿着冠状平面从颧弓根水平抬起，就可以看见钩回。如果脑组织仍较紧实，允许释放更多的脑脊液来使脑组织松弛。 如果CSF引流和利尿剂不能使脑叶足够松弛，颅外静脉血排放和气管插管过渡通气可以尝试使用。即使采取所有措施后，蛛网膜下腔出血后的脑组织仍然紧实，持续和强烈的颞叶牵拉将不可避免并发症，如致命的术后出血性梗塞。如果动脉瘤周解剖不适合转变为翼点入路（额颞对半开），应当终止手术，待蛛网膜下腔出血急性期过后重新安排手术。颞下回或者颞极切除术也是可替代的解决方案。 动脉神经左边紧贴颞叶钩回，容易辨认。环池的蛛网膜系带、大脑脚和PCA分支显而易见。这些蛛网膜系带丰富、纤细、不交集。 图5：通过活动牵拉抬起颞叶暴露环池表面的蛛网膜。可见动眼神经末梢左侧贴着钩回，滑车神经和PCA血管也在术野中。在切开天幕时，滑车神经的及早辨认对于该神经保护是必要的。用直角钝头剥离子轻柔翻开天幕缘，以揭开天幕缘上滑车神经的进入点。 图6：在小脑幕滑车神经进入点后方分别缝两条悬吊线，颞叶就会向上抬起。这一技巧可以侧面牵拉天幕缘，可能不用切开小脑幕。如有必要，可使用圆形刀片切开天幕，将切口定在滑车神经插入点后面，从而为处理低位动脉瘤扩大下方的操作通道。接着就能将滑车神经向中间牵拉，甚至能在到达海绵窦前，将它从天幕上的硬膜内管道中游离下来。 天幕的切开涉及两个关键步骤，切开后的天幕叶片可向前内侧和后内侧翻折。在滑车神经进入天幕点后部，两条留置线之间，切开天幕，然后：1）将滑车神经从所在硬膜管内游离下来，直到它的海绵窦入口处，2）将天幕切口扩大至Meckel’s腔。由此产生的滑车神经上下手术通道，可为低位基底动脉尖区域动脉瘤提供多个工作角度。 天幕的边缘固定，但天幕切口可以扩大。来自天幕静脉池的活动性出血，可以通过将浸有凝血酶的明胶海绵填入切开的天幕叶片之间进行控制。 基于动脉瘤暴露的解剖学考虑，天幕切口可能需要沿着天幕缘神经已经进入天幕的地方，这种切口可能会伤及神经。但通过调节，神经功能很有可能在头6周内恢复。 近端控制一旦建立，沿基底动脉干前部继续向前分离，使其与穿支分开，以便识别对侧P1。对侧动眼神经可以帮助确认P1，而不把SCA误当成P1。轻柔地向后牵拉基底动脉干可使这一关键步骤变得简单。 尽管PCA通常比SCA大，但胚胎型循环可以存在小型的P1，其大小近似于SCA。这些发育不全的P1段出人意料地能为丘脑穿通支提供丰富血供。对侧P1一旦确认，必须将基地动脉尖向前轻轻的移出脚间池，这样术者就可以辨认出所有的丘脑穿支。通常有必要对大脑脚进行动态、轻柔地牵拉，以便发现更多的末梢穿支。 图7：在两条悬吊线之间切开天幕，可增加下方的视角和提供安全可靠的近端控制。由此获得的由外向内的操作通道可显露遮挡在瘤颈后面的基底动脉尖穿支血管。然而，对侧SCA和P1支仍挡在动脉瘤后面。 动眼神经是定位SCA和P1支的重要解剖标志。同侧P1支经常隐藏在海马旁回下方的术野上部，需要对颞叶行进一步牵拉才能将其暴露。如果无法显露更多的P1末梢段，避免强烈牵拉颞叶，SCA可作为到达基底动脉干的解剖标志。 图8：向后轻轻拉动动脉瘤囊可辨认对侧P1起始部。这一技巧仅能有限暴露该血管的起始部。想辨认更多的P1起始部只能在上完永久动脉瘤夹后进行。大部分动脉瘤周的高风险操作应在间断临时阻断基底段动脉干后进行。 在最后的上夹过程中，我用固定牵拉板托住颞叶。在对P1及穿支血管进行操作时，吸引器的轴线不能与颞叶牵拉的轴线重叠。 我用手持吸引器（低吸引力）的头端作为精细剥离子剥离和处理动脉瘤夹周围及瘤夹内各种结构。 尽管前突动脉瘤远离丘脑穿通动脉，但显露对侧P1仍具挑战性，因它被动脉瘤挡着。显露对侧P1起始部的最佳途径是横跨动脉瘤放置暂定的永久夹，在闭夹前最后2-3mm谨慎调整夹片末端，以保留P1。 另一个技术挑战是偶然出现的瘤顶与后床突硬膜粘连。即便是轻柔的瘤囊操作也会导致出血。通常通过简单松解动脉瘤牵拉，使其倒向床突硬膜，可充分减少出血机会。在碰到这些情况时，必须临时阻断基底动脉才能对动脉瘤进行显微分离。 图9：朝前或者朝上凸起的动脉瘤挡住了对侧P1起始部。我用直的开窗夹来闭合瘤颈，将同侧P1及其穿支并入窗口内。这一技术可以显露对侧P1起始部。当瘤夹咬合、夹闭后，就可以看到对侧的P1起始部，最后稍微调整夹片的角度就可以保留起始部。 后突动脉瘤粘着丘脑穿通动脉后缘。这些细小的、易损伤的动脉必须在高倍放大下、临时阻断后，从瘪塌的瘤囊上锐性分离下来。 一旦动脉瘤颈与穿通支分离，两个可行的夹闭方案可供选择。第一方案，用直夹在同侧P1后面夹闭，轻轻向前拉动P1可看到动脉瘤颈。应谨慎操作，充分显露对侧动眼神经，以防被夹住。第二方案，应用开窗的动脉瘤夹，将同侧P1并入窗口内。如果可行的话，我偏爱后者。
图10：同侧P1经常横躺在瘤颈上。针对这种构造可用开窗夹处理。对侧P1及其对应的穿支必须清晰显露，以确保没被动脉瘤夹夹住。必须检查整个夹片以防止任何穿支的损伤。 最后，在荧光造影确定瘤囊没有显影之后，穿刺瘤顶，并将瘤囊向前移动，这样就可以确保所有穿通动脉的安全，特别是那些从基底动脉干和对侧P1近端发出的血管。
图11：通过右侧颞下入路处理基底动脉分叉部动脉瘤（上行）。动眼神经是这一入路最基本的解剖标志；PCA（红色箭头）和SCA（白色箭头）的辨认应基于该神经（术野中心、中间行）。用两条悬吊线牵拉天幕，并在两者之间做一小切口，可使基底动脉干近端控制更加简单。直的开窗夹可使同侧P1及其穿通支远离损伤（下行，白色箭头）。 双突动脉瘤 具有向前和向后突出的分叶动脉瘤是罕见的病例。这也叫做“菜花”构造，不适合采用前面的经侧裂入路，因为夹片很容易穿透隐藏在前内侧通道外的后叶。 有效的措施是应用开窗夹夹闭瘤颈末梢或者近端，使膨大的瘤囊皱缩，这样就可以显露对侧解剖结构。然后串联夹闭残留的瘤颈。这种类型的动脉瘤使用颞下入路更为安全，因为后叶常突向瘤颈下方和基底动脉后。 经验与教训
DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.16.2 原著作者: Aaron Cohen
编译者：福建医科大学附属第二医院，神经外科，主治，硕士，曾以勒； 审校：郭文斌，男，威海市立医院神经外一科，专业医学英语专业，副主任。 |
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